Bula do Vasclin (Antiagregante Plaquetário)

VasclinBula do VASCLIN®:
mononitrato de isossorbida + ácido acetilsalicílico
Cápsulas
USO ORAL

 

USO ADULTO

 

FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÕES
Cápsulas com 40 mg de mononitrato de isossorbida e 100 mg de ácido acetilsalicílico. Embalagem com 30 cápsulas.
Cápsulas com 60 mg de mononitrato de isossorbida e 100 mg de ácido acetilsalicílico. Embalagem com 30 cápsulas.

 

COMPOSIÇÃO
Cada cápsula de VASCLIN® 40 + 100 contém:
mononitrato de isossorbida……………………………………………………………………….. 40,00 mg
ácido acetilsalicílico…………………………………………………………………………………. 100,00 mg
excipientes q.s.p…………………………………………………………………………………….. 1 cápsula
(lactose, ftalato de hipromelose e sacarose)
Cada cápsula de VASCLIN® 60 + 100 contém:
mononitrato de isossorbida…………………………………………………………………………. 60,00 mg
ácido acetilsalicílico………………………………………………………………………………….. 100,00 mg
excipientes q.s.p……………………………………………………………………………………… 1 cápsula
(lactose, ftalato de hipromelose e sacarose)

 

INFORMAÇÕES AO PACIENTE
COMO ESTE MEDICAMENTO FUNCIONA?
VASCLIN® é um medicamento que possui em sua formulação duas substâncias ativas, o mononitrato de isossorbida e o ácido acetilsalicílico.
O mononitrato de isossorbida exerce efeito vasodilatador nas veias periféricas e nas arteríolas. Como consequência, ocorre redução da pressão sanguínea, diminuindo a demanda por oxigênio. Ocorre também diminuição da resistência vascular pulmonar.
O ácido acetilsalicílico exerce ação antitrombótica, inibindo a atividade das plaquetas.
VASCLIN® apresenta-se na forma de cápsulas com microgrânulos gastrorresistentes de ácido acetilsalicílico e microgrânulos de dissolução programada de mononitrato de isossorbida, permitindo que seja tomado em uma única dose ao dia. O início de ação do mononitrato de isossorbida é gradual (cerca de 30 minutos) e os efeitos persistem por até 12 horas.

 

POR QUE ESTE MEDICAMENTO FOI INDICADO?
VASCLIN® é indicado para profilaxia e tratamento de angina (dor no peito), isquemia miocárdica (diminuição do fluxo de sangue para o coração) e como antiagregante plaquetário (impede a ligação de uma plaqueta na outra, prevenindo a obstrução dos vasos sanguíneos pela formação de coágulos no sangue).

 

QUANDO NÃO DEVO USAR ESTE MEDICAMENTO?
Contraindicações

 

Você não deve utilizar VASCLIN® nas seguintes condições:

Doença ou insuficiência cerebral, incluindo hemorragia e ferimentos na cabeça.

Problemas vasculares, baixa pressão sanguínea (hipotensão) e diminuição do volume do sangue (hipovolemia).

Doenças hemorrágicas e úlcera péptica (lesão no estômago ou no intestino).

Alergia ou história de alergia a qualquer componente da formulação.

Uso de inibidores da fosfodiesterase para disfunção erétil (como sildenafila) nas últimas 24 horas (vide “Interações com outros medicamentos, alimentos e testes laboratoriais”).

 

Advertências e precauções
Avise seu médico em caso de gravidez ou se estiver amamentando e se tiver aumento do tamanho do coração ou outros problemas cardíacos.
VASCLIN® deve ser utilizado com cautela nos casos de infarto do miocárdio, sempre a critério médico. O uso de nitratos nessa situação clínica está contraindicado nos casos de infarto do ventrículo direito, devido aos riscos de hipotensão.
Avise seu médico se você sofre de asma, problemas no fígado ou se tem úlceras.
Se você tem problemas nos rins ou no fígado, glaucoma (aumento da pressão interna do olho), hipotireoidismo (redução do funcionamento da glândula tireoide) ou algum problema de desnutrição, converse com seu médico, informando-o a respeito dessas condições.
Alguns medicamentos que tratam dores no peito (do tipo angina) muitas vezes podem causar dores de cabeça. Essas dores de cabeça são um sinal de que o medicamento está agindo. Não interrompa o tratamento ou mude o horário de tomada para evitar essas dores de cabeça. Se você apresentar dores fortes, converse com seu médico a respeito.
Esse medicamento pode deixar você com tontura, evite dirigir, operar máquinas ou exercer alguma atividade que seja perigosa se você não estiver alerta. Você pode sentir tontura ao se levantar, procure fazê-lo lentamente.
Não pare de tomar o medicamento repentinamente sem consentimento de seu médico. Você pode necessitar reduzir as doses gradativamente até a parada total.

 

Atenção: este medicamento contém açúcar, portanto, deve ser usado com cautela em portadores de diabetes.
Cada cápsula de VASCLIN® contém 0,2 g de sacarose.
Interações com outros medicamentos, alimentos e testes laboratoriais
Muitos medicamentos podem afetar a ação de VASCLIN® ou serem afetados por ele se usados ao mesmo tempo, como por exemplo: anti-hipertensivos (verapamil), anticoagulantes, valproato sódico, fenitoína, hipoglicemiantes orais, metoclopramida, sulfonamidas, metotrexato, corticosteroides, anti-inflamatórios não esteroidais (AINES), diuréticos (furosemida, hidroclorotiazida, clortalidona), probenicida e sildenafila.
Caso você tencione utilizar sildenafila ou seus análogos (medicamentos indicados para o tratamento da disfunção erétil ou impotência sexual), deve suspender o uso de VASCLIN® com 24 horas de antecedência, reintroduzindo-o 24 horas após.
O álcool potencializa o efeito hipotensor de VASCLIN®, de modo que você deve evitar a utilização de bebidas alcoólicas enquanto estiver fazendo uso de VASCLIN®.
Risco de uso por via de administração não recomendada: este medicamento deve ser administrado somente pela via recomendada. Não há estudos dos efeitos se administrado pelas vias não recomendadas. Portanto, por segurança e para eficácia deste medicamento, a administração deve ser feita apenas por via oral.

 

Grupos de risco
Gravidez e lactação
Não existem estudos adequados com VASCLIN® em mulheres grávidas. Não utilize sem o consentimento do seu médico.
Informe ao seu médico a ocorrência de gravidez na vigência do tratamento ou após o seu término.
Informe ao médico se está amamentando.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez.

 

Lactação: não se sabe se ocorre passagem dos componentes de VASCLIN® para o leite materno. Por outro lado, o ácido acetilsalicílico presente em VASCLIN® pode estar associado ao risco potencial de eventos adversos. Assim, o médico deverá decidir entre interromper a amamentação ou suspender o tratamento com VASCLIN® considerando a relevância do medicamento para a mãe e o risco potencial para a criança. Outras formas de amamentação são recomendadas.

 

Uso pediátrico: a eficácia e a segurança da utilização de VASCLIN® em crianças e em adolescentes não foram estabelecidas.

 

Uso em idosos: VASCLIN® poderá ser usado em pacientes acima de 65 anos de idade desde que observadas as contraindicações, precauções, interações medicamentosas e reações adversas deste medicamento.
Pacientes com insuficiência renal ou hepática: deve-se utilizar VASCLIN® com cautela em pacientes com insuficiência renal ou hepática.
Este medicamento é contraindicado a crianças e adolescentes com menos de 18 anos de idade.
Informe ao médico ou cirurgião-dentista o aparecimento de reações indesejáveis.
Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está fazendo uso de algum outro medicamento.
Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a sua saúde.

 

COMO DEVO USAR ESTE MEDICAMENTO?
As cápsulas de VASCLIN® são transparentes e contêm microgrânulos brancos e granulado cristalino.
Tome uma cápsula pela manhã ou a critério médico com uma quantidade suficiente de líquido, preferencialmente sempre no mesmo horário.
Esquecimento de dose (dose omitida): se você se esquecer de tomar uma dose, procure tomá-la assim que possível. Se estiver próximo ao horário da dose seguinte, despreze a dose esquecida e volte ao seu esquema normal. Não tome duas doses ao mesmo tempo.
Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento.
Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.
Não use o medicamento com o prazo de validade vencido. Antes de usar observe o aspecto do medicamento.
Este medicamento não pode ser partido ou mastigado.

 

QUAIS OS MALES QUE ESTE MEDICAMENTO PODE CAUSAR?
Avise seu médico sobre a ocorrência destas reações:

Coceira ou inchaço no rosto ou nas mãos, formigamento na boca ou na garganta, sensação de aperto no peito e dificuldade para respirar.

Lábios ou ponta dos dedos azulados e dificuldade para respirar.

Vertigem contínua ou severa, delírio ou desfalecimento (desmaio).

Batimento cardíaco fraco e aumento de dor no peito.

Palpitação, dor de cabeça severa ou contínua, confusão mental, febre baixa e dificuldade visual.

Dor de estômago severa, vômito com sangue, sangue nas fezes ou na urina.

Zumbidos no ouvido.
Se você apresentar estes efeitos menos sérios, avise seu médico: náusea, vômito, transpiração, rubor facial; desconforto ou azia no estômago.
Se você sentir outros efeitos que você acha que podem ser devido a este medicamento, comunique ao seu médico também.

 

O QUE FAZER SE ALGUÉM USAR UMA GRANDE QUANTIDADE DESTE MEDICAMENTO DE UMA SÓ VEZ?
Em caso de ingestão de uma grande quantidade de VASCLIN®, consulte seu médico ou procure um pronto-socorro levando a bula deste medicamento.

 

ONDE E COMO DEVO GUARDAR ESTE MEDICAMENTO?
Este medicamento deve ser conservado em temperatura ambiente, entre 15°C e 30°C, protegido da luz e umidade.
As cápsulas de VASCLIN® devem ser mantidas em sua embalagem original até o momento da administração.
O prazo de validade de VASCLIN® é de 24 meses após a data de fabricação impressa no cartucho (embalagem externa).

 

TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.

 

VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.
MS nº: 1.0033.0091
Farmacêutica responsável: Cintia Delphino de Andrade – CRF-SP nº: 25.125
LIBBS FARMACÊUTICA LTDA.
Rua Raul Pompeia, 1071 – São Paulo – SP
CEP: 05025-011
CNPJ: 61.230.314/0001-75
UNIDADE EMBU: Rua Alberto Correia Francfort, 88
Embu – SP – CEP: 06807-461
CNPJ: 61.230.314/0005-07
INDÚSTRIA BRASILEIRA
www.libbs.com.br
Data de fabricação, lote e validade: vide cartucho.
VASC_2A
Página 10

Bula do Ticlid (Antiagregante Plaquetário)

Ticlid-300-mgBula do TICLID ®:
cloridrato de ticlopidina

 

Forma farmacêutica e apresentação
Cartucho contendo 20 comprimidos revestidos
Via oral

 

USO ADULTO

 

Composição
Cada comprimido revestido contém:
cloridrato de ticlopidina 250 mg
excipientes q.s.p. 1 comprimido
Contém: amido, ácido cítrico, povidona, celulose microcristalina, ácido esteárico, estearato
de magnésio, hipromelose, macrogol, dióxido de titânio.

 

INFORMAÇÕES AO PACIENTE
COMO ESTE MEDICAMENTO FUNCIONA?

TICLID® é um medicamento que possui em sua fórmula uma substância chamada
ticlopidina. TICLID® é prescrito pelo médico para evitar a formação de trombos (coágulos),
prevenindo assim a ocorrência de infarto do miocárdio, obstrução em um vaso sanguíneo no
cérebro (acidente vascular cerebral isquêmico) ou outras doenças decorrentes da obstrução
dos vasos sangüíneos por trombose.

 

POR QUE ESTE MEDICAMENTO FOI INDICADO?
Este medicamento foi indicado para:
• Redução do risco de acidente vascular cerebral (AVC) primário ou recorrente, em
pacientes com história de pelo menos um dos seguintes eventos: AVC isquêmico
completo, AVC menor, déficit neurológico isquêmico reversível ou ataque isquêmico
transitório (inclusive amaurose monocular transitória).
• Prevenção de acidentes isquêmicos extensos, especialmente coronarianos, em
pacientes com arteriosclerose obliterante crônica dos membros inferiores, com sintomas
de claudicação intermitente (suprimento sangüíneo insuficiente durante a atividade
muscular).
• Prevenção e correção dos distúrbios plaquetários induzidos por circuitos
extracorpóreos:
− cirurgia com circulação extracorpórea
− hemodiálise crônica
• Prevenção de oclusões subagudas após implante de “stent” coronariano.

 

QUANDO NÃO DEVO USAR ESTE MEDICAMENTO?
Você não deve utilizar TICLID® nos casos de hipersensibilidade a ticlopidina ou a qualquer
outro componente da fórmula, problemas relacionados a alterações no sangue (como
redução de glóbulos brancos ou de plaquetas), síndromes com tendência a hemorragia por
deficiência na coagulação, lesões orgânicas susceptíveis a sangramento como: úlcera do
estômago e hemorragia cerebral.
Este medicamento é contra-indicado na faixa etária pediátrica.

 

ADVERTÊNCIAS
Você deve seguir as orientações de seu médico e fazer exames de sangue regularmente a
cada duas semanas, nos primeiros três meses de tratamento. Informe seu médico sobre as
doenças que já teve ou que tem atualmente. Informe-o também caso venha a ser submetido
a qualquer cirurgia (inclusive dentária), ou seja, portador de doença do fígado.
Foram observados efeitos adversos hematológicos e hemorrágicos, com conseqüências
usualmente graves e às vezes fatais (ver Reações Adversas).
Tais efeitos graves podem estar associados a:
– monitorização inadequada, diagnóstico tardio e medidas terapêuticas inadequadas quanto
aos efeitos adversos;
– administração concomitante de anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários tais como
ácido acetilsalicílico ou antiinflamatórios. Entretanto, no caso de implantação de “stent”, a
ticlopidina pode ser associada ao ácido acetilsalicílico (100 a 325 mg diários) durante cerca
de 1 mês, conforme orientação do seu médico.
Risco de uso por via de administração não recomendada
Não há estudos dos efeitos de TICLID® administrado por vias não recomendadas. Portanto,
por segurança e para eficácia deste medicamento, a administração deve ser somente pela
via oral.

 

Gravidez e amamentação
A segurança de ticlopidina em mulheres grávidas não foi estabelecida. TICLID® não deve
ser usado por mulheres grávidas a menos que seja absolutamente necessário.
Estudos em ratas mostram que a ticlopidina é excretadoa no leite. A segurança da
ticlopidina em lactantes não foi estabelecida. A não ser em casos de indicação estrita,
TICLID® não deverá ser administrado a lactantes.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação
médica ou do cirurgião-dentista.

 

INFORME AO MÉDICO OU CIRURGIÃO-DENTISTA O APARECIMENTO DE REAÇÕES
INDESEJÁVEIS.
INFORME AO SEU MÉDICO OU CIRURGIÃO-DENTISTA SE VOCÊ ESTÁ FAZENDO USO
DE ALGUM OUTRO MEDICAMENTO.
NÃO USE MEDICAMENTO SEM O CONHECIMENTO DO SEU MÉDICO. PODE SER
PERIGOSO PARA A SUA SAÚDE.

 

PRECAUÇÕES:
• Controle hematológico
Durante os primeiros três meses de tratamento com TICLID® o paciente deve realizar exame
de sangue completo (inclusive contagem de plaquetas) a partir do início do tratamento e a
intervalos de duas semanas durante os três primeiros meses, e no decorrer de 15 dias após
a suspensão do TICLID®, caso o tratamento seja interrompido antes de três meses. Caso a
quantidade de neutrófilos ou plaquetas esteja abaixo do normal (menos de 1500
neutrófilos/mm3 ou menos de 100.000 plaquetas/mm3) o tratamento deve ser suspenso e os
parâmetros hematológicos controlados até o seu retorno aos valores normais.

 

• Controle clínico
Todos os pacientes devem ser cuidadosamente acompanhados quanto a sinais e sintomas
de reações adversas, especialmente nos três primeiros meses de tratamento. Os pacientes
devem ser instruídos sobre sinais e sintomas possivelmente relacionados à quantidade de
neutrófilos abaixo do normal (febre, dor de garganta, ulcerações na mucosa oral), a
trombocitopenia (quantidade de plaquetas abaixo do normal) ou alteração da hemostasia
(sangramento prolongado ou inusitado, equimoses, púrpura, fezes escuras) e hepatite
(incluindo icterícia, urina escura e fezes claras).
Os pacientes devem ser avisados para suspender o tratamento e procurar imediatamente o
médico, caso surja algum destes sintomas.
A decisão de reiniciar o tratamento dependerá do resultado dos exames clínicos,
laboratoriais e da avaliação do médico.

 

• Hemostasia
O uso do TICLID® deve ser feito com prudência em pacientes com risco aumentado de
sangramento. Em princípio, a ticlopidina não deve ser associada à heparina, anticoagulantes
orais e a antiagregantes plaquetários (ver Interações). No caso excepcional de tratamento
concomitante, o controle clínico e hematológico deverá ser cuidadoso, incluindo
determinações do tempo de sangramento periodicamente.
Em caso de intervenção cirúrgica eletiva, sempre que possível o tratamento com a
ticlopidina deve ser suspenso pelo menos 10 dias antes da cirurgia.
Em situação de emergência cirúrgica o risco de hemorragia e de tempo de sangramento
prolongado pode ser diminuído pelas seguintes medidas, isoladas ou combinadas:
administração de 0,5 a 1 mg/kg de metilprednisolona I.V., que pode ser repetida;
desmopressina na dose de 0,2 a 0,4 mcg/kg I.V.; administração de concentrado de
plaquetas.
Sendo TICLID® extensamente metabolizado no fígado, ele deve ser usado com cuidado nos
pacientes com insuficiência hepática, suspendendo-se o tratamento em caso de hepatite ou
icterícia.

 

Idosos
Os principais estudos clínicos incluíram uma amostragem com idade média de 64 anos. A
farmacocinética da ticlopidina é modificada em pacientes idosos, mas as atividades
farmacológicas e terapêuticas de doses de 500mg/dia não são afetadas pela idade do
paciente.

 

Crianças
O medicamento não é indicado para essa faixa etária.
Restrições a grupos de risco
TICLID® deve ser utilizado com cautela e a critério médico por pacientes com disfunção dos
rins e/ou do fígado.

 

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
Os antiinflamatórios não-esteroidais (AINEs) causam um aumento do risco hemorrágico pelo
aumento da atividade antiagregante plaquetária e do efeito dos AINEs sobre a mucosa
gastroduodenal. O uso concomitante só deve ocorrer com orientação do médico ou
cirurgião-dentista (caso o uso de antiinflamatórios seja imprescindível ao paciente, deve-se
proceder cuidadoso controle clínico e laboratorial).
O uso concomitante com antiagregantes plaquetários, anticoagulantes orais, heparinas,
derivados salicilados (inclusive ácido acetilsalicílico), teofilina, digoxina, fenobarbital,
fenitoína e ciclosporina só deve ocorrer com prescrição médica.

 

Alimentos
Não há dados disponíveis até o momento sobre a interferência de alimentos na ação de
TICLID®.

Testes laboratoriais
Existe a possibilidade da ocorrência de alterações laboratoriais com o uso de TICLID®. Por
isso, recomenda-se monitoramento médico.

 

COMO DEVO USAR ESTE MEDICAMENTO?
Os comprimidos devem ser ingeridos sem mastigar, com líquido suficiente. Siga sempre a
orientação de seu médico.

 

POSOLOGIA
Adultos:
A posologia usual é de 2 comprimidos de TICLID® ao dia, durante as refeições.
SIGA A ORIENTAÇÃO DE SEU MÉDICO, RESPEITANDO SEMPRE OS HORÁRIOS, AS
DOSES E A DURAÇÃO DO TRATAMENTO.
NÃO INTERROMPA O TRATAMENTO SEM O CONHECIMENTO DO SEU MÉDICO.
NÃO USE O MEDICAMENTO COM O PRAZO DE VALIDADE VENCIDO. ANTES DE USAR
OBSERVE O ASPECTO DO MEDICAMENTO.

 

ASPECTO FÍSICO
TICLID® é apresentado sob a forma de comprimidos revestidos redondos de cor branca a
levemente creme.

 

CARACTERÍSTICAS ORGANOLÉPTICAS
Ver item ASPECTO FÍSICO.

 

QUAIS AS REAÇÕES ADVERSAS QUE ESTE MEDICAMENTO PODE CAUSAR?
• Sangue e sistema linfático
Comuns: foi reportado neutropenia (quantidade de neutrófilos abaixo do normal) incluindo
neutropenia severa.
A maioria dos casos de neutropenia severa ou agranulocitose (falta ou número insuficiente
de neutrófilos, basófilos e eosinófilos) manifetou-se nos primeiros três meses de tratamento
com ticlopidina (necessária monitorização das células sanguíneas). A medula óssea revelou
redução dos precursores mielóides.
Há referência de casos raros de aplasia medular ou pancitopenia em pacientes tratados com
ticlopidina.
Incomuns: casos de trombocitopenia (número de plaquetas abaixo do normal) isolada ou
excepcionalmente acompanhada de anemia hemolítica foram reportadas durante tratamento
com ticlopidina.
Foi relatada ocorrência rara de púrpura trombocitopênica trombótica (ver item Advertências).

 

• Vasculares
Complicações hemorrágicas, principalmente hematoma ou equimose e epistaxe
(sangramento do nariz) podem ocorrer durante o tratamento. Foram relatados casos de
hemorragia pré e pós-operatória (ver item Advertências).

 

• Gastrintestinais
Diarréia foi a reação mais comumente relatada seguida em freqüência, pela náusea. A
diarréia é usualmente leve e transitória, ocorrendo principalmente durante os primeiros três
meses de tratamento. Geralmente essas manifestações regridem em 1 a 2 semanas,
mesmo na vigência do tratamento. Foram relatados muito raramente casos de diarréia grave
com colite (incluindo colite linfocítica). Se o efeito for severo e persistente, o tratamento deve
ser descontinuado.

 

• Pele e tecidos subcutâneos
Foram descritos casos de erupções cutâneas, particularmente maculopapulares ou
urticariformes, freqüentemente acompanhados com prurido (coceira). Tais manifestações
aparecem em geral nos primeiros três meses de tratamento (tempo médio de início: 11
dias), e podem ser generalizadas. Com a suspensão do tratamento as reações cutâneas
regridem em poucos dias. Estas manifestações cutâneas podem ser generalizadas. Têm
sido relatados raros casos de eritema multiforme, Síndrome de Stevens Johnson e
Síndrome de Lyell.

 

• Hepato-biliares
O tratamento com ticlopidina foi acompanhado do aumento das enzimas hepáticas. O
aumento (isolado ou não) de fosfatases alcalinas e transaminases (incidência maior que
duas vezes o limite normal) foi observada em ambos os grupos (ticlopidina e placebo). O
tratamento com ticlopidina também foi acompanhado de pequena elevação de bilirrubina.
Foram relatados raros casos de hepatite (citolítica e colestática) nos primeiros três meses de
tratamento. A evolução foi em geral favorável após suspensão do tratamento. No entanto
foram relatados casos raríssimos de óbito. Casos de hepatite fulminante também foram
reportados.

 

• Sistema imune
Foram relatados casos muito raros de reações imunológicas com diferentes manifestações,
tais como: reações alérgicas, anafilaxia, artralgia (dor nas articulações), pneumopatia
alérgica, vasculite, síndrome lúpica, edema de Quincke (tipo de urticária), nefropatia (lesão
ou doença no rim) por hipersensibilidade e eosinofilia.

 

• Gerais e do local de administração
Casos muito raros de febre isolada foi reportada.
Alterações laboratoriais
• Hematológicas
Neutropenia e, mais raramente, pancitopenia, assim como trombocitopenia isolada ou
excepcionalmente associada à anemia hemolítica, foram descritas durante o tratamento com
a ticlopidina.

• Hepáticas
O uso de ticlopidina pode ser acompanhado de elevação isolada ou não da fosfatase
alcalina, transaminases (mais que 2 vezes o limite de normalidade) e bilirrubina (pequeno
aumento).

 

• Investigações
Tratamento crônico com ticlopidina pode estar associado a aumento de colesterol e
triglicerídeos séricos.

 

O QUE FAZER SE ALGUÉM USAR UMA GRANDE QUANTIDADE DESTE
MEDICAMENTO DE UMA SÓ VEZ?
Se for ingerida uma quantidade de TICLID® muito acima da recomendada, existe o risco de
sangramento. Neste caso, deve-se procurar, imediatamente, atendimento médico.

 

ONDE E COMO DEVO GUARDAR ESTE MEDICAMENTO?
TICLID® deve ser mantido em sua embalagem original, em temperatura ambiente (entre 15
e 30°C), protegido da luz e umidade.

 

TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.

 

ARMAZENAGEM

TICLID® deve ser mantido em sua embalagem original, em temperatura ambiente (entre 15
e 30°C), protegido da luz e umidade.
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
Lote, fabricação e validade: VIDE RÓTULO E/OU CARTUCHO
M.S.:1.1300.1029
Farm. Resp.: Antonia A. Oliveira
CRF – SP 5.854
Sanofi-Aventis Farmacêutica Ltda.
Rua Conde Domingos Papais, 413
Suzano – São Paulo CEP: 08613-010
C.N.P.J n° 02.685.377/0008-23
14
Indústria Brasileira
ou (2 sites aprovados)
Sanofi-Aventis Farmacêutica Ltda.
Av. Brasil, 22.155- Rio de Janeiro -RJ
CNPJ 02.685.377/0019-86
Indústria Brasileira
® Marca Registrada
Atendimento ao Consumidor 0800-703-0014
www.sanofi-aventis.com.br
IB 110707B
Referências Bibliográficas
Berger PB, et al. Safety and efficacy of ticlopidine for only 2 weeks after successful
intracoronary stent placement. Circulation 1999 Jan;99(2):248-53.
Albers GW, et al. AHA Scientific Statement. Supplement to the guidelines for the
management of transient ischemic attacks: a statement from the Ad Hoc Committee on
Guidelines for the Management of Transient Ischemic Attacks, Stroke Council, American
Heart Association. Stroke 1999 Nov;30(11):2502-11.

Bula do Somalgin Cardio (Antiagregante Plaquetário)

Somalgin-CardioBula do SOMALGIN® CARDIO:
Ácido Acetilsalicílico Tamponado

 

APRESENTAÇÕES
Comprimidos Tamponados de 100 mg. Caixas contendo 32 comprimidos
Comprimidos Tamponados de 325 mg. Caixas contendo 32 comprimidos
USO ADULTO

 

COMPOSIÇÃO
Cada comprimido tamponado contém:
Comprimido tamponado 100 mg 325 mg
Ácido acetilsalicílico 100 mg 325 mg
Carbonato de Magnésio 30 mg 107,5 mg
Glicinato de Alumínio 15 mg 48,75 mg
Excipiente* q.s.p. 1 com. 1 com.
* (croscarmelose sódica, polietilenoglicol, fosfato de cálcio dibásico, estearato de magnésio, -celulose microcristalina, amido)

 

INFORMAÇÕES AO PACIENTE
Conservar o produto em local seco, fresco e ao abrigo da luz.
O número de lote e as datas de fabricação e validade de SOMALGIN® CARDIO estão carimbados na embalagem do produto.
Não utilize o medicamento fora do prazo de validade indicado.
Para sua segurança mantenha a embalagem até o uso total do medicamento.
Informar ao médico sobre os medicamentos que está usando.
Informe ao médico a ocorrência de gravidez na vigência do tratamento ou após o seu término.
Informe ao médico se estiver amamentando.
Sabe-se que o ácido acetilsalicílico, quando administrado cronicamente e em altas doses, pode ocasionar problemas com o parto e/ou com o recém-nascido.
SOMALGIN® CARDIO deve ser usado com cautela em pacientes que estejam tomando -medicamento para diabetes, gota ou artrite.
Informar ao médico se ocorrerem reações desagradáveis.

 

TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.
NÃO TOME REMÉDIO SEM O CONHECIMENTO DE SEU MÉDICO, PODE SER PERIGOSO PARA SUA SAÚDE.

 

INFORMAÇÕES TÉCNICAS
O ácido acetilsalicílico inibe a síntese das prostaglandinas e do tromboxano A2, prevenindo a adesão plaquetária responsável pela formação de trombos, os quais podem estar relacionados com o infarto do miocárdio e com acidentes vasculares cerebrais (AVCs).
O glicinato de alumínio e o carbonato de magnésio, no comprimido de SOMALGIN® CARDIO, -formam uma camada que envolve o ácido acetilsalicílico constituindo um sistema tampão que -ameniza a ação irritante do ácido sobre a mucosa gástrica. O sistema tampão assegura uma t-olerabilidade superior em comparação ao ácido acetilsalicílico quando administrado em formulações não tamponadas.

 

INDICAÇÕES
Como antiagregante plaquetário: em angina pectoris instável, no infarto agudo do miocárdio, na profilaxia do reinfarto, após cirurgia vascular ou intervenções do tipo angioplastia percutânea translumial coronária, bypass aortocoronário, na prevenção do ataque isquêmico transitório e infarto cerebral, para prevenção de trombose coronariana em pacientes com fatores de risco, na prevenção da trombose venosa e embolia pulmonar.

 

CONTRA-INDICAÇÕES
Não deve ser usado quando existirem os -seguintes problemas:
Hipersensibilidade ao ácido acetilsalicílico, lesão na mucosa gástrica, úlceras duodenais, gastrite, estados hemorrágicos, hemofilia ou outros problemas sangüíneos como distúrbios da função plaquetária, trombocitopenia, insuficiência renal, asma, lesão hepática grave.

 

PRECAUÇÕES
SOMALGIN® CARDIO deve ser utilizado com cuidado em pacientes que apresentam insufi-ciência renal crônica pois o ácido acetilsalicílico pode causar uma diminuição da função renal, -podendo agravar este tipo de doença. Evitar o uso de SOMALGIN® CARDIO em pacientes com intolerância a salicilatos, úlcera gástrica, diabetes, gota, gastrite erosiva ou tendência a hemorragia. O ácido acetilsalicílico interfere com a hemostasia. Evitar o uso de SOMALGIN® CARDIO em pacientes que tiveram anemia severa, história de irregularidade na coagulação sanguínea ou usarem -anticoagulantes.
Não utilizar este medicamento concomitantemente com outros salicilatos em terapias prolongadas. Evitar a administração de concentrações potencialmente tóxicas.

 

REAÇÕES ADVERSAS
Gastrintestinais: pode ocorrer irritação gástrica, náusea, dispepsia, desconforto epigástrico, azia, hepatotoxicidade.
O ácido acetilsalicílico pode potencializar o aparecimento de úlceras pépticas.
Dermatológicas: urticária, rachadura da pele ou angioedema podem ocorrer, especialmente em pacientes que sofrem de urticária crônica.
Hematológicas: prolongamento do tempo de sangramento, leucopenia, trombocitopenia, púrpura, diminuição da concentração plasmática de ferro, tempo de sobrevivência de eritrócitos diminuída.
Outras: febre, sede, turvação da visão.
Reações alérgicas e anafiláticas têm sido notadas quando pacientes hipersensíveis fazem uso do ácido acetilsalicílico.

 

ADVERTÊNCIAS
O ácido acetilsalicílico não deve ser utilizado durante a gravidez e lactação, exceto em casos -especiais e sob orientação médica. A administração crônica e em altas doses do ácido acetilsalicílico pode ocasionar problemas com o parto e/ou com o recém-nascido.
Pacientes sensíveis a salicilatos ou a antiinflamatórios não-esteroidais não devem utilizar este medicamento.
A hipersensibilidade ao ácido acetilsalicílico pode causar broncoespasmo agudo, urticárias generalizadas, angioedema severo e rinites. Ácido acetilsalicílico não deve ser usado em crianças abaixo de dois anos de idade.
O risco de ulcerações gastrintestinais aumenta quando salicilatos são administrados concomitantemente com bebidas alcoólicas.
Pacientes idosos podem ser mais susceptíveis a efeitos tóxicos dos salicilatos, possivelmente devido à diminuição da função renal. Evitar o uso de SOMALGIN® CARDIO, se possível, uma semana antes do ato cirúrgico, devido a possibilidade de hemorragias pós-operatórias.

 

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
O ácido acetilsalicílico pode interagir com corticosteróides, antiinflamatórios não-esteroidais, anticoagulantes orais, heparina, agentes trombolíticos (como estreptoquinase, uroquinase), hipoglicemiantes orais ou insulina, acetazolamidas orais, metotrexato e probenecida.

 

POSOLOGIA
A posologia recomendada para se obter uma ação antiagregante plaquetária é:
– 1 comprimido de SOMALGIN® CARDIO 100 mg por dia, ou a critério médico.
– 1 comprimido de SOMALGIN® CARDIO 325 mg por dia ou em dias alternados, a critério médico.

 

CONDUTA NA SUPERDOSAGEM
Pode ocorrer salicismo após administração repetida de altas doses. Consiste em vertigem, zumbido, dificuldade na audição, náusea, vômito, diarréia, confusão mental, depressão do SNC, cefaléia, transpiração, hiperventilação e prostração.
Consultar imediatamente um médico se ocorrer superdosagem.
O tratamento inicial inclui a indução de vômito ou lavagem gástrica.
A administração de carvão ativado diminui efetivamente a absorção de salicilatos, quando dado aproximadamente duas horas após a ingestão. A alcalinização forçada da urina aumentará a excreção renal de salicilatos, entretanto bicarbonato não deve ser administrado oralmente, pois a absorção de salicilatos pode aumentar.
O paciente deve receber monitoração e suporte das funções vitais.

 

SIGA CORRETAMENTE O MODO DE USAR; NÃO DESAPARECENDO OS SINTOMAS, -PROCURE ORIENTAÇÃO MÉDICA.
Farm. Resp.: Dra. Maria Geisa P. de Lima e Silva
CRF-SP nº 8.082
Registro MS nº 1.0583.0216
NOVAQUÍMICA – SIGMA PHARMA
Divisão da Nature’s Plus Farmacêutica Ltda.
Rodovia SP-101, km 08 Hortolândia SP CEP 13186-481
C.G.C. 45.992.062/0003-27 Indústria Brasileira

Bula do Pradaxa (Antiagregante Plaquetário)

PradaxaBula do Pradaxa®:
etexilato de dabigatrana

 

FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÕES
Cápsulas: embalagens com 10 e 30 cápsulas.
Via oral.

 

USO ADULTO

 

Cada cápsula de 75 mg contém 75 mg de etexilato de dabigatrana, correspondentes a 86,48
mg de mesilato de etexilato de dabigatrana.
Cada cápsula de 110 mg contém 110 mg de etexilato de dabigatrana, correspondentes a
126,83 mg de mesilato de etexilato de dabigatrana.
Excipientes: ácido tartárico, acácia, hipromelose, dimeticona, talco, hiprolose.
Componentes da cápsula: carragenina, cloreto de potássio, dióxido de titânio, corante amarelo
crepúsculo, corante indigotina, hipromelose, água purificada.

 

INFORMAÇÕES AO PACIENTE
AÇÕES DO MEDICAMENTO ou COMO ESTE MEDICAMENTO FUNCIONA?
O etexilato de dabigatrana é uma pequena molécula que, após administração oral, é
rapidamente absorvida e convertida em dabigatrana, que atua inibindo diretamente a trombina
(trombina livre, trombina ligada à fibrina e a agregação de plaquetas induzida por trombina).
Como a trombina possibilita a conversão de fibrinogênio em fibrina durante a cascata de
coagulação, a sua inibição impede o desenvolvimento do trombo (coágulo).
O início do efeito anticoagulante é rápido, aproximadamente 2 horas após a administração.

 

INDICAÇÕES DO MEDICAMENTO ou POR QUE ESTE MEDICAMENTO FOI
INDICADO?
PRADAXA foi indicado para prevenir a formação e conseqüente fragmentação de coágulos no
interior das veias (tromboembolismo venoso) em pacientes submetidos à cirurgia de
substituição da articulação (junta) do quadril ou do joelho.

 

RISCOS DO MEDICAMENTO ou QUANDO NÃO DEVO USAR ESTE
MEDICAMENTO?
Contra-indicações
• Alergia conhecida à dabigatrana, ao etexilato de dabigatrana ou a algum dos excipientes do
produto
• Pacientes com insuficiência renal grave
• Pacientes com facilidade em apresentar sangramentos, seja de forma espontânea, por
alterações sanguíneas próprias ou devido ao efeito indesejado de outros medicamentos
• Lesão de órgãos em risco de sangramento significante, inclusive derrames cerebrais nos
últimos 6 meses
• Pacientes com implante de cateter na medula espinhal ou no espaço próximo à meninge e
durante as primeiras horas após sua remoção. Consultar advertências especiais e
precauções
• Pacientes com mau funcionamento do fígado e que possa levar a risco de vida
• Tratamento concomitante com quinidina

 

Advertências e Precauções Especiais
Insuficiência hepática: o uso de etexilato de dabigatrana não é recomendado em pacientes
com insuficiência hepática moderada a grave.
Risco hemorrágico: é necessária observação estrita (em busca de sinais de sangramento ou
anemia) nas seguintes situações que podem aumentar os riscos de hemorragia:
• Biópsia ou traumatismo grave e extenso recentes
• Pacientes recebendo tratamentos com aumento potencial do risco hemorrágico. A associação
de etexilato de dabigatrana com tratamentos que agem no controle do sangramento ou na
coagulação pode aumentar o risco hemorrágico (ver Interações Medicamentosas)
• Foi demonstrado que o uso de antiinflamatórios não esteróides (AINEs) administrados por
curto prazo para aliviar a dor peri-operatória não se associa com risco aumentado de
sangramento quando administrados em conjunto com etexilato de dabigatrana. As evidências
são limitadas com o uso regular de medicação antiinflamatória não esteróide com meia-vida
menor do que 12 horas durante o tratamento com etexilato de dabigatrana, mas estas não
sugerem risco adicional de sangramento
• A administração oral conjunta de um forte inibidor da P-gp (por exemplo, verapamil) e
etexilato de dabigatrana pode resultar em um maior risco de sangramento. Deve-se evitar
iniciar tratamento com verapamil após cirurgia ortopédica de grande porte em pacientes que já
são tratados com etexilato de dabigatrana. O início simultâneo do tratamento com etexilato de
dabigatrana e verapamil também deve ser evitado
• Endocardite bacteriana

 

Insuficiência renal: Recomenda-se a redução da dose para 150 mg ao dia para pacientes
com comprometimento renal moderado. O etexilato de dabigatrana é contra-indicado em casos
de insuficiência renal grave (CLCR <30 ml/min). O uso de etexilato de dabigatrana deve ser
descontinuado em pacientes que desenvolverem insuficiência renal aguda.
Anestesia raquidiana/anestesia epidural/punção lombar: o risco de hematoma
raquidiano ou epidural pode estar aumentado em casos de punção traumática ou repetida ou
pelo uso prolongado de cateteres epidurais pós-operatórios. Após a remoção de um cateter,
deve ser observado um intervalo de pelo menos 1 hora antes da administração da primeira
dose de etexilato de dabigatrana. Estes pacientes demandam observação freqüente com
relação a sinais e sintomas neurológicos.

 

Crianças: o etexilato de dabigatrana não foi investigado em pacientes <18 anos de idade. Não
é recomendado o tratamento com etexilato de dabigatrana em crianças.

 

Idosos: a experiência clínica em pacientes idosos (>75 anos) é limitada. Estes pacientes
devem ser tratados com precaução.
O produto contém o corante amarelo crepúsculo, que pode causar reações alérgicas.
Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para
sua saúde.

 

Gravidez e lactação
Mulheres com potencial reprodutivo devem evitar a gravidez durante o tratamento com
etexilato de dabigatrana, ou em caso de estarem grávidas, não devem ser tratadas com
etexilato de dabigatrana a menos que o benefício esperado supere os riscos.
Como precaução, o aleitamento deve ser interrompido durante o tratamento com etexilato de
dabigatrana.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação
médica ou do cirurgião-dentista.
Efeitos na capacidade de dirigir e operar máquinas
Não foi investigado o efeito do etexilato de dabigatrana na capacidade de dirigir e operar
máquinas.

 

Interações Medicamentosas
O uso concomitante de etexilato de dabigatrana com tratamentos que agem no controle do
sangramento ou na coagulação, inclusive com antagonistas da vitamina K, pode aumentar
acentuadamente o risco de sangramento. Consultar precauções especiais e advertências.
O etexilato de dabigatrana e a dabigatrana não são metabolizados pelo sistema do citocromo
P450 e não têm efeitos in vitro nas enzimas humanas do citocromo P450. Portanto, não se
esperam interações medicamentosas relacionadas com uso de etexilato de dabigatrana ou
dabigatrana.
Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está fazendo uso de algum outro
medicamento.

 

MODO DE USO ou COMO DEVO USAR ESTE MEDICAMENTO?

 

Aspecto físico
As cápsulas duras de PRADAXA são ovais, com uma parte azul-clara e outra de cor creme. Na
parte azul-clara está gravado em preto o símbolo BI da empresa. Na parte creme está gravado
em preto o símbolo R75 (nas cápsulas de 75 mg) ou R110 (nas cápsulas de 110 mg). Dentro
das cápsulas há grânulos amarelados.

 

Como usar
As cápsulas de PRADAXA devem ser administradas por via oral com água, com ou sem
alimentos.

 

Dosagem
Adultos:
Prevenção de TEV após cirurgia de artroplastia total do joelho: o tratamento com
etexilato de dabigatrana deve ser iniciado por via oral dentro de 1-4 horas do término da
cirurgia com uma única cápsula (110 mg) e continuar com 2 cápsulas uma vez ao dia por um
total de 10 dias. Caso a hemostasia não esteja assegurada, o início do tratamento pode ser
retardado. Se o tratamento não for iniciado no dia da cirurgia, o mesmo deve ser iniciado com
2 cápsulas uma vez ao dia.
Prevenção de TEV após cirurgia de artroplastia total do quadril: o tratamento com
etexilato de dabigatrana deve ser iniciado por via oral dentro de 1-4 horas após o término da
cirurgia com uma única cápsula (110 mg) e continuar com 2 cápsulas uma vez ao dia por um
total de 28 a 35 dias. Caso a hemostasia não esteja assegurada, o início do tratamento pode
ser retardado. Se o tratamento não for iniciado no dia da cirurgia, o mesmo deve ser iniciado
com 2 cápsulas uma vez ao dia.

 

Idosos: a dose recomendada é de 150 mg uma vez ao dia (2 cápsulas de 75 mg).
Insuficiência renal: em pacientes com insuficiência renal moderada, a posologia deve ser
reduzida para 150 mg de etexilato de dabigatrana ao dia.

 

Peso: não é necessário ajuste da dose.
Mudança do tratamento com etexilato de dabigatrana para anticoagulante parenteral: aguardar
24 horas após a última dose antes de mudar de etexilato de dabigatrana para anticoagulação
parenteral.
Mudança de anticoagulantes parenterais para tratamento com etexilato de dabigatrana: não há
dados disponíveis, portanto não se recomenda iniciar a administração de etexilato de
dabigatrana antes do horário da próxima dose do anticoagulante parenteral.
Uso concomitante com amiodarona ou verapamil: a dose de etexilato de dabigatrana deve ser
reduzida para 150 mg ao dia em pacientes que administraram etexilato de dabigatrana e
amiodarona ou verapamil ao mesmo tempo.
Siga a orientação do seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a
duração do tratamento.
Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.
Não use o medicamento com o prazo de validade vencido. Antes de usar observe o
aspecto do medicamento.
Este medicamento não pode ser partido ou mastigado.

 

REAÇÕES ADVERSAS ou QUAIS OS MALES QUE ESTE MEDICAMENTO PODE CAUSAR?
As reações adversas que podem ser atribuídas à dabigatrana com razoável certeza, e que
ocorreram com freqüência similar com enoxaparina, são sangramento ou sinais de
sangramento, como por exemplo, anemia e secreção em ferida.
As reações adversas, classificadas por Classe de Sistema Corpóreo (SOC), relatadas por
quaisquer grupos de tratamento de todos os estudos controlados de prevenção de TEV são
apresentadas a seguir:

 

Reações adversas incomuns (>1:1000 <1:100)
Distúrbios do sistema hematológico e linfático: anemia
Distúrbios vasculares: hematoma, hemorragia de ferida
Distúrbios do sistema respiratório, torácico e mediastinal: sangramento nasal
Distúrbios Gastrintestinais: hemorragias gastrintestinal, retal e hemorroidária
Distúrbios hepatobiliares: função hepática anormal
Distúrbios da pele e tecido subcutâneo: hemorragia (hematoma) de pele
Distúrbios musculoesqueléticos, do tecido conjuntivo e ósseo: hemartrose (sangramento na
articulação)
Distúrbios renal e urinário: hematúria (presença de sangue na urina)
Distúrbios gerais e condições do local de administração: secreção sanguinolenta
Lesões, envenenamento e complicações de procedimentos: secreção em ferida, hematoma pósprocedimento,
hemorragia pós-procedimento, anemia pós-operatória, hematoma traumático,
secreção pós-procedimento
Procedimentos clínicos e cirúrgicos: secreções em feridas
Reações adversas raras (>1:10000 <1:1000)
Distúrbios do sistema hematológico e linfático: baixo número de plaquetas
Distúrbios vasculares: hemorragia
Distúrbios hepatobiliares: função hepática anormal
Distúrbios gerais e condições do local de administração: hemorragia no local de injeção,
hemorragia no local do cateter

 

Lesões, envenenamento e complicações de procedimentos: hemorragia no local da incisão
Procedimentos clínicos e cirúrgicos: secreções após procedimentos
As incidências das reações adversas observadas com o etexilato de dabigatrana ocorreram na
mesma extensão da enoxaparina.

 

Atenção: este é um medicamento novo e, embora as pesquisas tenham indicado
eficácia e segurança aceitáveis para comercialização, efeitos indesejáveis e não
conhecidos podem ocorrer. Neste caso, informe seu médico.
Informe ao médico ou cirurgião-dentista o aparecimento de reações indesejáveis.

 

CONDUTA EM CASOS DE SUPERDOSE ou O QUE FAZER SE ALGUÉM USAR UMA GRANDE
QUANTIDADE DESTE MEDICAMENTO DE UMA SÓ VEZ?
Deve-se procurar auxílio médico imediatamente. Doses de etexilato de dabigatrana superiores
às recomendadas expõem o paciente a maior risco de sangramento.

 

CUIDADOS DE CONSERVAÇÃO E USO ou ONDE E COMO DEVO GUARDAR ESTE
MEDICAMENTO?
Manter o medicamento em temperatura ambiente (15°C a 30 °C). Armazenar na embalagem
original para proteger da umidade.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.
INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS
Grupo farmacoterapêutico: inibidor oral direto da trombina, código ATC: B01AE07 – etexilato de
dabigatrana.
O etexilato de dabigatrana é uma pequena molécula, pró-droga sem atividade farmacológica.
Após administração oral, o etexilato de dabigatrana é rapidamente absorvido e convertido em
dabigatrana no plasma e no fígado por meio de hidrólise catalisada por esterase. A dabigatrana
é um inibidor direto da trombina, potente, competitivo, reversível e é o principal princípio ativo
no plasma. A dabigatrana também inibe a trombina livre, trombina ligada à fibrina e a
agregação de plaquetas induzida por trombina.
Visto que a trombina (protease serina) possibilita a conversão de fibrinogênio em fibrina
durante a cascata de coagulação, a sua inibição impede o desenvolvimento do trombo.
Estudos em animais in vivo e ex vivo demonstraram a eficácia antitrombótica e a atividade
anticoagulante da dabigatrana após administração endovenosa e do etexilato de dabigatrana
após administração oral em vários modelos de trombose em animais.
Existe uma estreita correlação entre as concentrações plasmáticas de dabigatrana e o grau do
efeito anticoagulante.
A dabigatrana prolonga o tempo de protrombina parcial ativada (TTPa). Em pacientes com
sangramento os exames de TTPa podem ser úteis para auxiliar na determinação de uma ação
anticoagulante excessiva – apesar do TTPa ser menos sensível à atividade da dabigatrana em
níveis supraterapêuticos. Se estiverem disponíveis, o tempo de trombina (TT) e o tempo de
coagulação ecarina (ECT) podem ser testes mais sensíveis para avaliar os efeitos
anticoagulantes da dabigatrana. O tempo de protrombina (INR) é prolongado pela dabigatrana,
mas é menos sensível do que TT e da ECT.

 

Farmacocinética
Após administração oral de etexilato de dabigatrana em voluntários saudáveis, o perfil
farmacocinético da dabigatrana no plasma se caracteriza por um rápido aumento das
concentrações plasmáticas com uma Cmax obtida entre 0,5 e 2,0 horas após a administração.
Após obtenção da Cmax, as concentrações plasmáticas da dabigatrana mostraram um declínio
bi-exponencial com uma meia vida terminal de aproximadamente 14-17 horas em voluntários
saudáveis jovens e 12-14 horas em sujeitos idosos. A meia vida foi independente da dose. A
Cmax e a AUC de concentração plasmática x tempo foram proporcionais à dose. Os alimentos
não afetam a biodisponibilidade da dabigatrana, porém retardam o tempo até o pico de
concentração plasmática em 2 horas. A biodisponibilidade absoluta da dabigatrana após
administração oral de etexilato de dabigatrana foi de aproximadamente 6,5%.
Um estudo que avaliou a absorção pós-operatória do etexilato de dabigatrana 1-3 horas após a
cirurgia, demonstrou uma absorção relativamente lenta em comparação com a observada em
voluntários saudáveis, mostrando um perfil suave de concentração x tempo, sem altos picos de
concentração plasmática. Os picos de concentração plasmática são obtidos 6 horas após
administração, ou 7 a 9 horas após cirurgia (BISTRO Ib). Contudo nota-se que fatores
contribuintes como anestesia, paresia gastrintestinal e efeitos cirúrgicos significam que uma
proporção de pacientes terá retardo na absorção independente da formulação da droga.
Embora este estudo não tenha previsto se o retardo na absorção persiste nas doses
subseqüentes, foi demonstrado em um estudo posterior que o retardo na absorção em geral só
ocorre no dia da cirurgia. Nos dias subseqüentes a absorção da dabigatrana é rápida com pico
de concentração plasmática obtido 2 horas após a administração.
O metabolismo e a excreção da dabigatrana foram estudados após administração endovenosa
única de dabigatrana radiomarcada em voluntários saudáveis do sexo masculino. Após uma
administração endovenosa, a radioatividade derivada da dabigatrana foi eliminada
principalmente na urina (85%). A excreção fecal respondeu por 6% da dose administrada. A
recuperação da radioatividade total variou de 88–94% da dose administrada 168 horas após a
administração.
Após administração oral, o etexilato de dabigatrana no plasma é rápida e completamente
convertido na forma ativa dabigatrana. A reação metabólica predominante é a clivagem da pródroga
etexilato de dabigatrana no princípio ativo dabigatrana por hidrólise catalisada por
esterase. A dabigatrana sofre conjugação, formando acilglicuronídeos farmacologicamente
ativos. Existem quatro isômeros posicionais, 1-O, 2-O, 3-O, 4-O-acilglicuronídeos, que
respondem cada um por menos de 10% do total de dabigatrana no plasma. São detectados
somente traços de outros metabólitos, com testes analíticos altamente sensíveis. A dabigatrana
é eliminada principalmente na forma inalterada na urina, a uma taxa de aproximadamente 100
ml/min, correspondendo à taxa de filtração glomerular.
Foi observada baixa ligação (34-35%) de dabigatrana às proteínas plasmáticas independente
da concentração. O volume de distribuição da dabigatrana de 60-70 litros excedeu o volume da
água corpórea total, indicando moderada distribuição tecidual da dabigatrana.

 

Populações especiais
Insuficiência renal: a exposição (AUC) à dabigatrana após administração oral de etexilato de
dabigatrana é aproximadamente 2,7 vezes maior em voluntários com insuficiência renal
moderada (CLCR entre 30 e 50 ml/min) do que naqueles sem insuficiência renal.
Em um pequeno número de voluntários com insuficiência renal grave (CLCR 10-30 ml/min) a
exposição (AUC) à dabigatrana foi aproximadamente 6 vezes maior e a meia-vida
aproximadamente 2 vezes mais longa do que a observada em uma população sem insuficiência
renal (ver as seções Posologia e Contra-indicações).
Pacientes idosos: estudos farmacocinéticos específicos conduzidos com sujeitos idosos
mostraram um aumento de 40 a 60% na AUC e mais de 25% na Cmax em comparação com
sujeitos jovens. Estudos farmacocinéticos com base populacional avaliaram a farmacocinética
da dabigatrana após doses repetidas em pacientes de até 88 anos. O aumento observado na
exposição à dabigatrana correlacionou-se com a redução do clearance de creatinina relacionado
à idade.
Insuficiência hepática: não foi observada qualquer alteração na exposição à dabigatrana em 12
sujeitos com insuficiência hepática moderada (Child Pugh B) em comparação com 12 controles.
Peso corpóreo: estudos farmacocinéticos populacionais avaliaram a farmacocinética da
dabigatrana em pacientes com 48 a 120 kg. O peso corpóreo não teve um efeito importante na
depuração de dabigatrana do plasma, resultando em exposição maior em pacientes com baixo
peso corpóreo (BISTRO II).
Sexo: não ocorreram diferenças nos estudos Fase 3 nos dados de eficácia e segurança entre
homens e mulheres. A exposição à droga em pacientes do sexo feminino é cerca de 40% a
50% superior à observada em pacientes masculinos, e não se recomenda qualquer ajuste
posológico (BISTRO II).
Origem étnica: foi estudada a farmacocinética da dabigatrana em voluntários caucasianos e
japoneses após doses orais únicas e múltiplas. A origem étnica não afeta a farmacocinética da
dabigatrana de forma clinicamente relevante. Não existem dados farmacocinéticos disponíveis
em pacientes negros.
Interações farmacocinéticas: os estudos de interação in vitro não mostraram qualquer inibição
ou indução das principais isoenzimas do citocromo P450. Isto foi confirmado por estudos in vivo
com voluntários saudáveis, que não tiveram qualquer interação entre este tratamento e as
seguintes drogas: atorvastatina (CYP3A4), digoxina (interação com o transportador P-gp), e
diclofenaco (CYP2C9). A exposição à dabigatrana em voluntários saudáveis foi aumentada em
60% pela presença de amiodarona.
A análise da farmacocinética populacional dos efeitos de co-medicação apóiam o uso de
antiácidos e supressores de ácidos gástricos sem ajustes posológicos do etexilato de
dabigatrana em pacientes (estudo BISTRO II) e revelou a ausência de interações
medicamentosas com as drogas mais comumente utilizadas na população dos estudos:
opióides, diuréticos, paracetamol, antiinflamatórios não esteróides, inibidores da cicloxigenase
2, inibidores da hidroximetilglutaril-coenzima A redutase (HMG-CoA), drogas redutoras de
colesterol/ triglicérides não estatinas, antagonistas da angiotensina II, inibidores da enzima
conversora de angiotensina, antagonistas do adrenoceptor β, bloqueadores de canais do cálcio
diidropiridina, propulsores, derivados benzodiazepínicos e drogas que inibem o transportador de
efluxo glicoproteína P (P-gp), e substratos de P-gp.

 

RESULTADOS DE EFICÁCIA
Estudos clínicos em profilaxia de TEV após cirurgia de artroplastia de grande porte:
Em dois grandes estudos randomizados, em grupos paralelos, duplo-cegos, confirmatórios de
dose, pacientes submetidos à cirurgia eletiva ortopédica de grande porte (um para cirurgia de
artroplastia total de joelho e um de artroplastia total do quadril) receberam 75 mg ou 110 mg
de etexilato de dabigatrana dentro de 1-4 horas da cirurgia, seguidos por 150 ou 220 mg ao dia
a partir de então, tendo sido garantida a hemostasia, ou enoxaparina 40 mg no dia anterior à
cirurgia e a partir de então diariamente.
No estudo RE-MODEL (artroplastia do joelho) o tratamento foi por 6-10 dias e no estudo RENOVATE
(artroplastia de quadril) por 28-35 dias. Foram tratados no total, 2076 pacientes
(joelho) e 3494 (quadril) respectivamente.
Os resultados do estudo em joelho (RE-MODEL) com relação ao parâmetro primário,
tromboembolismo venoso (TEV) inclusive sintomático, mais mortalidade por todas as causas
mostrou que o efeito antitrombótico de ambas as doses de etexilato de dabigatrana foram
estatisticamente não inferiores ao da enoxaparina.
Semelhantemente, TEV totais, inclusive assintomáticos, e mortalidade por todas as causas
constituíram o parâmetro para o estudo em quadril (RE-NOVATE). Novamente o etexilato de
dabigatrana em ambas as doses diárias foi estatisticamente não inferior à enoxaparina 40 mg
ao dia.
Além disso, em um terceiro estudo randomizado, grupo paralelo, duplo-cego (RE-MOBILIZE),
pacientes submetidos à cirurgia eletiva total do joelho receberam 75 mg ou 110 mg de
etexilato de dabigatrana 6-12 horas após a cirurgia, seguido de 150 mg e 220 mg diários. A
duração do tratamento foi de 12 a 15 dias. No total, 2615 pacientes foram randomizados e
2596 foram tratados. A dosagem do comparador enoxaparina foi de 30 mg duas vezes ao dia
de acordo com a bula norte americana. No estudo RE-MOBILIZE não foi estabelecida a nãoinferioridade.
Não houve diferenças estatísticas no sangramento entre os comparadores.
Outro estudo randomizado, de fase II, grupo paralelo, duplo-cego, controlado por placebo,
avaliou pacientes japoneses, onde foram administrados 110 mg, 150 mg e 220 mg de etexilato
de dabigatrana no dia seguinte após a cirurgia eletiva de substituição total da articulação do
joelho. O estudo japonês mostrou uma clara relação dose-resposta para a eficácia de etexilato
de dabigatrana e um perfil de sangramento típico do placebo.
Nos estudos RE-MODEL e RENOVATE, a randomização foi pré-operatória e no RE-MOBILIZE e
no estudo japonês controlado por placebo, foi pós-operatória. Isto deve ser considerado
especialmente na avaliação da segurança destes estudos. Por este motivo, os estudos estão
agrupados na Tabela 1 (vide Reações Adversas) conforme a randomização, antes e após a
cirurgia.
Os dados para o parâmetro de TEV importante e mortalidade relacionada ao TEV e
sangramentos considerados importantes são apresentados na Tabela 2 abaixo.
Tabela 2: Análise de TEV e mortalidade relacionada ao TEV durante o período de
tratamento nos estudos RE-MODEL e RE-NOVATE em cirurgia ortopédica

 

Estudo etexilato de dabigatrana
220 mg
etexilato de dabigatrana
150 mg
enoxaparina
40 mg
RE-NOVATE (quadril)1
N 909 888 917
Incidências (%) 28 (3,1) 38 (4,3) 36 (3,9)
Diferença nos riscos em
relação a enoxaparina (%)
-0,8 0,4
IC 95 % -2,5; 0,8 -1,5; 2,2
Proporção de risco em
relação a enoxaparina
0,78 1,09
IC 95% 0,48; 1,27 0,70; 1,70
RE-MODEL (joelho)2
N 506 527 511
Incidências (%) 13 (2,6) 20 (3,8) 18 (3,5)
Diferença nos riscos em
relação a enoxaparina (%)
-1,0 0,3
IC 95 % -3,1; 1,2 -2,0; 2,6
Proporção de risco em
relação a enoxaparina
0,73 1,08
IC 95% 0,36; 1,47 0,58; 2,01
RE-MOBILIZE (joelho)2 enoxaparina
60 mg
N 618 656 668
Incidências (%) 21 (3,4) 20 (3,0) 15 (2,2)
Diferença nos riscos em
relação a enoxaparina (%)
1,2 0,8
IC 95 % (-0,7; 3,0) (-0,9; 2,5)
Proporção de risco em
relação a enoxaparina
1,51 1,36
IC 95% (0,79; 2,91) (0,70; 2,63)
Estudo japonês (joelho)2 Placebo
N 102 113 104
Incidências (%) 0 2 (1,8) 6 (5,8)
Diferença nos riscos em
relação ao placebo (%)
-5,8 -4,0
IC 95 % (-10,3; -1,3) (-9,1; 1,1)
1 estudos com randomização pré-operatória
2 estudos com randomização pós-operatória
INDICAÇÕES
Prevenção de eventos tromboembólicos venosos em pacientes submetidos à cirurgia eletiva de
artroplastia total de quadril ou joelho.

 

CONTRA-INDICAÇÕES
• Hipersensibilidade conhecida à dabigatrana ou ao etexilato de dabigatrana ou a um dos
excipientes do produto
• Pacientes com insuficiência renal grave (ClCR <30 ml/min)
• Manifestações hemorrágicas, pacientes com diáteses hemorrágicas, ou pacientes com
comprometimento espontâneo ou farmacológico da hemostasia
• Lesão de órgãos em risco de sangramento significante, inclusive acidente vascular cerebral
hemorrágico nos últimos 6 meses
• Pacientes com cateter implantado na medula ou epidural e durante as primeiras horas após
sua remoção. Consultar advertências especiais e precauções
• Pacientes com insuficiência hepática ou doença hepática que possa ter algum impacto na
sobrevida
• Tratamento concomitante com quinidina

 

MODO DE USAR E CUIDADOS DE CONSERVAÇÃO DEPOIS DE ABERTO
O etexilato de dabigatrana deve ser administrado por via oral com água, com ou sem
alimentos.
Armazenar o produto na embalagem original para proteger da umidade.

 

POSOLOGIA

Adultos:
Prevenção de TEV após cirurgia de artroplastia total do joelho: o tratamento com
etexilato de dabigatrana deve ser iniciado por via oral dentro de 1-4 horas do término da
cirurgia com uma única cápsula (110 mg) e continuar com 2 cápsulas uma vez ao dia por um
total de 10 dias. Caso a hemostasia não esteja assegurada, o início do tratamento pode ser
retardado. Se o tratamento não for iniciado no dia da cirurgia, o mesmo deve ser iniciado com
2 cápsulas uma vez ao dia.
Prevenção de TEV após cirurgia de artroplastia total do quadril: o tratamento com
etexilato de dabigatrana deve ser iniciado por via oral dentro de 1-4 horas após o término da
cirurgia com uma única cápsula (110 mg) e continuar com 2 cápsulas uma vez ao dia por um
total de 28 a 35 dias. Caso a hemostasia não esteja assegurada, o início do tratamento pode
ser retardado. Se o tratamento não for iniciado no dia da cirurgia, o mesmo deve ser iniciado
com 2 cápsulas uma vez ao dia.
Insuficiência renal: após aplicação i.v., 85% da dose de dabigatrana no plasma é depurado
pelos rins. Pacientes com insuficiência renal moderada (ClCR 30-50 ml/min) parecem ter maior
risco de sangramento. Em pacientes com insuficiência renal moderada a posologia deve ser
reduzida para 150 mg de etexilato de dabigatrana ao dia. O clearance de creatinina pode ser
estimado a partir da fórmula de Cockroft-Gault a seguir:
Clearance de creatinina (ml/min) =
Homens: (140-idade(anos)) x peso (kg)
72 x creatinina sérica (mg/100ml)
Mulheres: 0,85 x (140-idade (anos)) x peso (kg)
72 x creatinina sérica (mg/100ml)
Não há dados que apóiem o uso em pacientes com comprometimento grave do clearance de
creatinina (<30 ml/min); não é recomendado o tratamento com etexilato de dabigatrana nesta
população. A dabigatrana pode ser dialisada; em estudos clínicos não há experiência clínica
para demonstrar a utilidade desta abordagem.
Idosos: a experiência clínica em pacientes idosos (>75 anos) é limitada. Estes pacientes devem
ser tratados com precaução. A dose recomendada é de 150 mg uma vez ao dia (2 cápsulas de
75 mg).
Peso: a modelagem de farmacocinética populacional mostra que pacientes com peso corpóreo
de 120 kg têm cerca de 20% de redução na exposição à droga, e que pacientes com peso
corpóreo de 48 kg têm 25% mais exposição à droga em comparação a pacientes com peso
corpóreo médio (BISTRO II). Visto que não ocorreram diferenças em termos de eficácia e taxas
de sangramento, não é necessário ajuste da dose, porém é recomendado monitoramento
clínico cuidadoso.
Mudança do tratamento com etexilato de dabigatrana para anticoagulante parenteral: aguardar
24 horas após a última dose antes de mudar de etexilato de dabigatrana para anticoagulação
parenteral.
Mudança de anticoagulantes parenterais para tratamento com etexilato de dabigatrana: não há
dados disponíveis, portanto não se recomenda iniciar a administração de etexilato de
dabigatrana antes do horário da próxima dose do anticoagulante parenteral.
Uso concomitante com amiodarona ou verapamil: a dose de etexilato de dabigatrana deve ser
reduzida para 150 mg ao dia nos pacientes que administraram etexilato de dabigatrana e
amiodarona ou verapamil concomitantemente.

 

ADVERTÊNCIAS
Risco hemorrágico: os tratamentos a seguir não devem ser administrados
concomitantemente com etexilato de dabigatrana: heparinas não fracionadas e derivados da
heparina, heparinas de baixo peso molecular, fondaparinux, desirudina, agentes trombolíticos,
antagonistas do receptor GPIIb/IIIa, clopidogrel, ticlopidina, dextrano, sulfimpirazona e
antagonistas da vitamina K. Deve ser notado que a heparina não fracionada pode ser
administrada em doses necessárias para manter a permeabilidade de um cateter central venoso
ou arterial. Foi demonstrado que doses de ácido acetilsalicílico de 75 a 325 mg aumentam o
risco de sangramento quando administrados concomitantemente com etexilato de dabigatrana
nas doses acima das recomendadas para prevenção de TEV. Na dose recomendada de etexilato
de dabigatrana não há evidências de risco de sangramento excessivo atribuível à dabigatrana
em pacientes recebendo baixas doses de ácido acetilsalicílico para prevenção de eventos
cardiovasculares. No entanto as informações são limitadas e a co-administração de baixas
doses de ácido acetilsalicílico e etexilato de dabigatrana deve ser acompanhada de observação
clínica quanto a sangramentos.
É necessária observação estrita (em busca de sinais de sangramento ou anemia) nas seguintes
situações que podem aumentar os riscos de hemorragia:
• Biópsia ou traumatismo extenso recentes
• Pacientes recebendo tratamentos com possibilidade de aumentar o risco hemorrágico. A
associação de etexilato de dabigatrana com tratamentos que agem na hemostasia ou
coagulação pode aumentar o risco hemorrágico (ver Interações Medicamentosas)
• Foi demonstrado que o uso de antiinflamatórios não esteróides (AINEs) administrados por
curto prazo para analgesia peri-operatória não se associa com aumento do risco de
sangramento quando administrados em conjunto com etexilato de dabigatrana. As evidências
são limitadas com o uso regular de medicação antiinflamatória não esteróide com meia-vida
menor do que 12 horas durante o tratamento com etexilato de dabigatrana, mas estas não
sugerem risco adicional de sangramento
• A administração oral conjunta de um forte inibidor da P-gp (por exemplo, verapamil) e
etexilato de dabigatrana pode elevar a concentração plasmática de dabigatrana, resultando em
um maior risco de sangramento. Deve-se evitar iniciar tratamento com verapamil após cirurgia
ortopédica de grande porte em pacientes que já são tratados com etexilato de dabigatrana. O
início simultâneo do tratamento com etexilato de dabigatrana e verapamil também deve ser
evitado
• Endocardite bacteriana
Anestesia raquidiana/anestesia epidural/punção lombar: o risco de hematoma
raquidiano ou epidural pode estar aumentado em casos de punção traumática ou repetida ou
pelo uso prolongado de cateteres epidurais pós-operatórios. Após a remoção de um cateter,
deve ser observado um intervalo de pelo menos 1 hora antes da administração da primeira
dose de etexilato de dabigatrana. Estes pacientes demandam observação freqüente com
relação a sinais e sintomas neurológicos.
O produto contém o corante amarelo crepúsculo, que pode causar reações alérgicas.

 

Gravidez e lactação
Gravidez
Não há disponibilidade de dados em gestantes expostas. O risco potencial para humanos é
desconhecido. Os estudos de reprodução em animais não mostraram qualquer efeito adverso
na fertilidade ou desenvolvimento pós-natal dos neonatos. Mulheres com potencial reprodutivo
devem evitar a gravidez durante o tratamento com etexilato de dabigatrana, ou em caso de
estarem grávidas, não devem ser tratadas com etexilato de dabigatrana a menos que o
benefício esperado supere os riscos.
Lactação
Não há dados clínicos disponíveis. Como precaução, o aleitamento deve ser interrompido.
O etexilato de dabigatrana está classificado na categoria de risco B na gravidez.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação
médica ou do cirurgião-dentista.
Efeitos na capacidade de dirigir e operar máquinas
Não foi investigado o efeito do etexilato de dabigatrana na capacidade de dirigir e operar
máquinas.

USO EM IDOSOS, CRIANÇAS E OUTROS GRUPOS DE RISCO
Idosos: a experiência clínica em pacientes idosos (>75 anos) é limitada. Estes pacientes
devem ser tratados com precaução. Os estudos farmacocinéticos em sujeitos mais idosos
demonstraram um aumento da exposição à droga nos pacientes com declínio da função renal
relacionado à idade.
Crianças: o etexilato de dabigatrana não foi investigado em pacientes <18 anos de idade. Não
é recomendado o tratamento com etexilato de dabigatrana em crianças.
Insuficiência hepática: foram excluídos dos estudos clínicos os pacientes portadores de
insuficiência hepática moderada e grave (classificação B e C de Child-Pugh) ou com doença
hepática com expectativa de ter um impacto na sobrevida ou com elevação de enzimas
hepáticas >2 LSN. Portanto, o uso de etexilato de dabigatrana não é recomendado nesta
população.
Insuficiência renal: os estudos farmacocinéticos demonstraram um aumento da exposição à
medicação em pacientes com redução da função renal, incluindo o declínio da função renal
relacionado à idade. Recomenda-se a redução da dose para 150 mg ao dia para pacientes com
comprometimento renal moderado (30-50 ml/min). O etexilato de dabigatrana é contraindicado
em casos de insuficiência renal grave (CLCR <30 ml/min).
O uso de etexilato de dabigatrana deve ser descontinuado em pacientes que desenvolverem
insuficiência renal aguda.

 

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
O uso concomitante de etexilato de dabigatrana com tratamentos que agem na hemostasia ou
coagulação, inclusive com antagonistas da vitamina K, pode aumentar acentuadamente o risco
de sangramento. Consultar precauções especiais e advertências.
O etexilato de dabigatrana e a dabigatrana não são metabolizados pelo sistema do citocromo
P450 e não têm efeitos in vitro nas enzimas humanas do citocromo P450. Portanto não se
esperam interações medicamentosas relacionadas com uso de etexilato de dabigatrana e
dabigatrana.

Bula do Marevan (Antiagregante Plaquetário)

MarevanBula do Marevan®:
varfarina sódica

 

Forma farmacêutica e apresentação
Comprimidos com 2,5 mg – Embalagem contendo 30 ou 60 comprimidos.
Comprimidos com 5,0mg – Embalagens contendo 10 ou 30 comprimidos.
Comprimidos com 7,5 mg – Embalagem contendo 30 comprimidos.
USO ADULTO
USO ORAL

 

Composição
Cada comprimido contém:
varfarina sódica………………………………………………………………………………….2,5 mg;
excipientes q.s.p…………………………………………………………………………1 comprimido
(lactose, amido, corante amarelo quinoleína,, amido glicolato sódico, estearato de
magnésio e água).
varfarina sódica …………………………………………………………………………………. 5 mg;
excipientes q.s.p …………………………………………………………………….. 1 comprimido
(lactose, amido, corante vermelho ponceau 4R, amido glicolato sódico, estearato
de magnésio e água).
varfarina sódica ……………………………………………………………………………….. 7,5 mg;
excipientes q.s.p ………………………………………………………………….1 comprimido
(lactose, amido, corante azul FDC alumínio nº 1, amido glicolato sódico, estearato
de magnésio e água).

 

INFORMAÇÕES AO PACIENTE
Como este medicamento funciona?
Marevan® é um anticoagulante que prolonga o tempo de coagulação do sangue.

 

Por que este medicamento foi indicado?
Marevan® é eficaz na prevenção do tromboembolismo venoso, do embolismo
sistêmico em pacientes com prótese de válvulas cardíacas ou fibrilação atrial, do
acidente vascular cerebral, do infarto agudo do miocárdio e da recorrência do
infarto. Os anticoagulantes orais também estão indicados na prevenção do
embolismo sistêmico em pacientes com doença valvular cardíaca.

 

Quando não devo usar este medicamento?
A varfarina não deve ser administrada nas situações a seguir.
• Primeiras 24 horas antes ou após cirurgia ou parto
• Doenças hepáticas ou renais graves
• Hemorragias
• Hipertensão arterial grave não controlada
• Endocardite bacteriana
• Gravidez
• Lactação
• Aneurisma cerebral ou aórtico
• Hemofilia
• Doença ulcerativa ativa do trato gastrointestinal
• Feridas ulcerativas abertas
• Ameaça de aborto ou aborto incompleto
• Indisposição ou incapacidade do paciente para entender o tratamento,
ausência de laboratório confiável para realizar os testes de controle ou
grave risco de interações medicamentosas
• Crianças
• Hipersensibilidade a qualquer componente do produto

 

Precauções e advertências
• Marevan® não deve ser administrado a pacientes que apresentem
sangramento ativo e, em geral, não deve ser prescrito a pacientes com
risco de hemorragia, embora possa ser usado com extrema precaução.
• Os pacientes sob risco compreendem aqueles com doenças sangüíneas
hemorrágicas, úlcera péptica, feridas graves (inclusive feridas cirúrgicas) e
endocardite bacteriana.
• Os idosos e pacientes com deficiência de vitamina K requerem cuidado
especial, assim como aqueles com hipertiroidismo.
• Se houver interação medicamentosa com outra droga e risco de hemorragia
grave, uma das drogas deve ser suspensa.
• Em caso de suspeita de alteração do efeito de Marevan®, a atividade
anticoagulante deve ser cuidadosamente monitorizada, a fim de se
aumentar ou diminuir a sua dose, se necessário. O período crítico é quando
pacientes estabilizados com um anticoagulante iniciam o tratamento com
um medicamento interagente ou quando se retira o medicamento
interagente em pacientes antes estabilizados com a interação
medicamentosa.
• Se ocorrerem complicações hemorrágicas graves, deve-se interromper
imediatamente a administração do anticoagulante.
• Se houver perda ou ganho de peso, o médico deve ser informado, a fim de
verificar a necessidade de ajuste de dosagem.
• Informe o dentista ou médico, no caso de outro tratamento, sobre o uso de
Marevan®. A varfarina interage com muitos outros medicamentos.
• Informe também o farmacêutico antes de comprar qualquer medicamento
de venda livre (ex.: ácido acetilsalicílico).
• Caso ocorra qualquer indisposição ou sintoma de causa desconhecida, o
paciente deverá entrar em contato imediatamente com o médico.

 

Interações medicamentosas
Deve-se ter cuidado no uso concomitante de qualquer droga em pacientes
recebendo tratamento anticoagulante oral.
A atividade da varfarina pode ser potencializada por esteróides anabólicos como:
etilestranol, metandrostenolona, (noretrandolona), amiodarona,
amitriptilina/nortriptilina, azapropazona, aztreonam, benzafibrato, cefamandol,
cloranfenicol, hidrato de coral, cimetidina, ciprofloxacino, clofibrato, cotrimoxazol,
danazol, destropropoxifeno, destrotiroxina, dipiridamol, eritromicina, neomicina,
feprazona, fluconazol, glucagon, metronidazol, miconazol, oxifenilbutazona,
fenformina, fenilbutazona, feniramidol, quinidina, salicilatos, tolbutamida,
sulfonamidas (ex: sulfafenazol, sulfinpirazona), tamoxifeno, triclofos,diflunisal,
flurbiprofeno, indometacina, ácido mefenâmico, piroxicam, sulindaco e,
possivelmente, outros analgésicos antiinflamatórios, cetoconazol, ácido nalidíxico,
norfloxacino, tetraciclinas e outros antibióticos de largo espectro, alopurinol,
dissulfiram, metilfenidato, paracetamol, drogas para tratamento de disfunções da
tireóide e qualquer droga potencialmente hepatotóxica.
A atividade anticoagulante pode também ser aumentada com grandes
quantidades ou ingestão crônica de álcool, particularmente em pacientes com
insuficiência hepática.
Mulheres em uso de varfarina devem consultar o médico antes do uso
concomitante de creme vaginal ou supositório de miconazol, pois pode haver
potencialização do efeito anticoagulante.
Tanto a potencialização quanto a inibição do efeito anticoagulante têm sido
relatadas com fenitoína, ACTH e corticosteróides.
A colestiramina e o sulcralfato acarretam insuficiência da absorção e diminuição
da atividade da varfarina. A colestiramina pode também diminuir a absorção de
vitamina K sem, no entanto, aumentar a atividade anticoagulante da varfarina.
O efeito anticoagulante pode ser diminuído pela administração de vitamina K,
inclusive como constituinte de alguns alimentos, como saladas verdes.
A atividade anticoagulante da varfarina pode ser inibida por drogas que induzem
as enzimas hepáticas, tais como: aminoglutetimida, barbiturato, carbamazepina,
etclorvinol, glutatimida, griseofulvina, dicloralfenazona, primidona, rifampicina e
contraceptivos orais.

 

Interação com exames laboratoriais
Com exceção dos exames relacionados aos fatores da coagulação dependentes
da vitamina K, que são deprimidos pelos anticoagulantes cumarínicos, não há
referência de interferência significativa com outros exames laboratoriais.
Informe o médico do aparecimento de reações indesejáveis.
Informe o médico se você está fazendo uso de algum outro medicamento.
Não use o medicamento sem o conhecimento de seu médico. Pode ser
perigoso para a sua saúde.
Este medicamento é contra-indicado para grávidas e lactantes.

 

Como devo usar este medicamento?

 

Aspecto físico
Marevan® 2,5 mg – comprimido amarelo, redondo, plano, chanfrado, com vinco
em forma de cruz em um dos lados.
Marevan® 5 mg – comprimido rosa, redondo, plano, chanfrado, com vinco em
forma de cruz em um dos lados.
Marevan® 7,5 mg – comprimido azul, redondo, plano, chanfrado, com vinco em
forma de cruz em um dos lados.

 

Posologia
A posologia de Marevan® deve ser individualizada para cada paciente, de acordo
com a resposta de TP/INR (valores obtidos através de exames de sangue) do
paciente ao medicamento.
Dosagem inicial – recomenda-se que a terapia com Marevan® seja iniciada com
uma dose de 2,5 mg a 5 mg ao dia, com ajustes posológicos baseados nos
resultados de TP/INR.
Manutenção – na maioria dos pacientes, a resposta é satisfatoriamente mantida
com uma dose de 2,5 a 10 mg ao dia. A flexibilidade da dosagem pode ser obtida
partindo-se os comprimidos ao meio.
Duração da terapia – a duração da terapia para cada paciente deve ser
individualizada. De modo geral, a terapia com anticoagulante deve ser continuada
até que o risco de trombose e embolia seja eliminado.
Dose perdida – o efeito anticoagulante de Marevan® persiste por mais de 24 horas.
Se o paciente esquecer de tomar a dose prescrita de Marevan® no horário
marcado, a dose deve ser tomada, assim que possível, no mesmo dia. No dia
seguinte, a dose esquecida não deve ser adicionalmente ingerida e o tratamento
deve ser seguido normalmente. A dose nunca deve ser duplicada.
Este medicamento foi prescrito pelo médico para você; por isso, nunca o
administre a outra pessoa, pois pode ser prejudicial a ela, ainda que os sintomas
sejam iguais.
A dose do medicamento depende dos resultados de exames de sangue que você
deverá fazer periodicamente, orientado por seu médico.
Siga as orientações de seu médico, respeitando sempre os horários, as
doses e a duração do tratamento.
Não interrompa o tratamento sem o conhecimento de seu médico.
Siga corretamente o modo de usar.
Não use o medicamento com prazo de validade vencido. Antes de usar
observe o aspecto do medicamento.

 

Que males este medicamento pode causar?
• O efeito adverso mais importante é o sangramento, que pode ocorrer em
qualquer local, desde o sangramento nasal até a formação de hematomas e
anemia. A cor da urina pode se alterar pela presença de sangramento
urinário. Sangramento por pequenos cortes, como o que ocorre ao se
barbear, pode demorar a estancar.
• Outros efeitos podem aparecer, como: queda de cabelo, febre, anorexia
(disfunção alimentar), náuseas, vômito, gases, diarréia, dor abdominal,
reações de hipersensibilidade, inclusive vermelhidão na pele, urticária,
cansaço, dor de cabeça, dor no tórax, intolerância ao frio e perda de
consciência.
• Ocasionalmente, em pessoas idosas e obesas, podem ser observadas
lesões na pele, inclusive alteração da cor nos dedos dos pés (coloração
arroxeada).
• O risco mais importante da terapia com a varfarina é de hemorragia em
vários órgãos, com conseqüente formação de hematomas, bem como
desenvolvimento de anemia.
• Podem também ser observados pancreatite (inflamação do prâncreas),
hemotórax (sangue na parte interna do peito) e sangramento nasal. Se
forem observados quaisquer destes sintomas suspenda imediatamente o
tratamento e fale com seu médico.
• Se administrado no primeiro trimestre da gravidez, Marevan® pode causar
pontilhado ósseo no feto e anormalidades faciais e do sistema nervoso
central, que também podem se desenvolver após administração no
segundo e terceiro trimestres. A administração à gestante, em estágios
mais avançados da gravidez, está associada à hemorragia fetal e aumento
da taxa de aborto.

 

Atenção: este é um medicamento novo e, embora as pesquisas tenham
indicado eficácia e segurança aceitáveis para comercialização, efeitos
indesejáveis e não conhecidos podem ocorrer. Neste caso, informe o
médico.

 

O que fazer se alguém usar uma grande quantidade deste medicamento de
uma só vez?
Um dos sintomas que pode ocorrer após uma superdosagem é hemorragia de
qualquer tecido ou órgão. Os sinais e sintomas variam de acordo com a
localização e extensão do sangramento. Em caso de dose excessiva, o paciente
deverá ser encaminhado imediatamente a um serviço hospitalar.

 

Onde e como devo guardar este medicamento?
Cuidados de conservação
Marevan® deve ser conservado em temperatura ambiente (entre 15º e 30ºC) em
sua embalagem original. Proteger da umidade.
Prazo de validade
36 meses após a data de fabricação impressa no cartucho. Não use
medicamentos com o prazo de validade vencido.

 

TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS
CRIANÇAS.

 

INFORMAÇÕES TÉCNICAS
Características farmacológicas
A varfarina sódica, substância ativa de Marevan®, é um anticoagulante sintético
pertencente à classe dos antagonistas da vitamina K. A varfarina é uma mistura
racêmica de quantidades aproximadamente iguais de 2 isômeros opticamente
ativos, as formas R e S.

 

Farmacodinâmica
Marevan® atua por inibição da formação dos fatores de coagulação II, VII, IX e X.
Um efeito no tempo de protrombina é produzido em 24 a 36 horas após a dose
inicial e atinge o máximo em 36 a 48 horas, mantendo-se por 48 horas ou mais,
após a interrupção da administração.
Dentre os compostos 4-hidroxicumarínicos, a varfarina é o anticoagulante oral
mais amplamente usado, devido ao seu início de ação previsível, duração da ação
e excelente biodisponibilidade.

 

Farmacocinética
A varfarina é rápida e amplamente absorvida através do trato gastrointestinal. Sua
absorção é praticamente completa após a administração por via oral.
A varfarina circula ligada a proteínas plasmáticas; distribui-se amplamente em
todos os tecidos e se acumula rapidamente no fígado, primariamente nos
microssomos. A exemplo dos demais anticoagulantes cumarínicos, atravessa a
barreira placentária e é excretada no leite materno.
Aproximadamente 97% da substância apresentam-se ligados à albumina
plasmática.
Os dois isômeros são metabolicamente transformados por vias diferentes. A Rvarfarina
é primariamente metabolizada por redução da cadeia lateral acetonil em
varfarina álcoois, que são excretados na urina, e a S-varfarina é metabolizada por
oxidação a 7-hidroxi-S-varfarina, que é eliminada na bile. O fármaco é lentamente
degradado e apresenta um ligeiro efeito cumulativo, capaz de manter a atividade
de protrombina nos níveis desejados, apesar de eventuais variações nas
dosagens diárias.
A varfarina racêmica tem uma meia-vida plasmática de 36 a 42 horas.
A sua ação se inicia dentro de 24 horas, por causa da inibição da produção do
fator VII, que tem uma meia-vida de seis a sete horas, mas o pico da atividade se
dá entre 72 a 96 horas devido às meias-vidas maiores dos fatores II, IX e X.
Após administração por via oral, em indivíduos normais, concentrações
plasmáticas máximas são atingidas em cerca de 90 minutos.
O índice normalizado internacional (INR) deve ser usado como parâmetro para o
tratamento com anticoagulantes orais e prevenção de hemorragias.
A intensidade ótima do tratamento anticoagulante varia com as indicações. Para a
maioria das indicações, é apropriado um efeito anticoagulante moderado com um
INR – alvo de 2.0 a 3.0 (esquema de intensidade moderada). Para este INR e uma
tromboplastina com um índice internacional de sensibilidade (ISI) de 2,3, a
correspondente relação protrombina-tempo é de aproximadamente 1,35 a 1,61.
A concentração terapêutica de varfarina, portanto é aquela capaz de manter, após
o alcance do estado de equilíbrio, uma relação protrombina/tempo apropriada para
a indicação.
Após ser metabolizada no fígado em compostos inativos, a varfarina é eliminada
sob a forma de varfarina álcoois na urina e de 7-hidroxi-S varfarina, na bile. A
meia-vida de eliminação (T1/2) da varfarina varia de 25 a 60 horas (média de 40
horas). A sua duração de ação, em condições normais, varia de dois a cinco dias.

 

Resultados de eficácia
Estudo1 randomizado, duplo cego, com 738 pacientes, mostrou que a terapia com
a dose convencional de varfarina é mais efetiva e não está associada a maior
risco de sangramento importante, quando comparada a terapia de baixa
intensidade com varfarina, para a prevenção de tromboembólise recorrente por
tempo prolongado (média de duração: 2,4 anos).
Prins HM et al 2 mostraram que em pacientes com trombose venosa profunda, o
uso de varfarina é superior ao placebo ou a doses profiláticas de heparina
subcutânea, na prevenção de recorrência.
Outros estudos3 verificaram que, após cirurgias ortopédicas ou ginecológicas de
grande porte, o uso de varfarina é efetivo na prevenção da trombose venosa.
Dados de uma análise conjunta de cinco estudos4 controlados e randomizados
publicados em 1994, avaliaram a eficácia e os riscos da terapia anti-trombótica em
pacientes com fibrilação atrial. No grupo varfarina-controle, 1889 pacientes
receberam varfarina e 1802, placebo. A média de idade dos estudos foi de 69
anos, 46% dos pacientes possuíam história de hipertensão, 6% já tinham
apresentado ataque isquêmico transitório ou AVC (acidente vascular cerebralderrame)
e 14% eram diabéticos. A eficácia da varfarina foi consistente em todos
os estudos e subgrupos de pacientes. Em mulheres, a varfarina reduziu o risco de
AVC em 84%, comparado a 60% nos homens. A taxa anual de hemorragia grave
(hemorragia intracraniana, necessidade de hospitalização ou transfusão de duas
unidades de sangue) foi de 1% para o grupo controle e 1,3% para o grupo
varfarina. Nesses estudos a varfarina reduziu o risco de AVC em pacientes com
fibrilação atrial em 68%, com praticamente nenhum aumento na freqüência de
hemorragia grave.
Outro estudo5 multicêntrico, randomizado, comparou a ação da varfarina ou
aspirina com placebo na prevenção do AVC e do embolismo sistêmico (eventos
primários), tendo incluído 1330 pacientes internados ou ambulatoriais com
fibrilação atrial de origem não reumática, constante ou intermitente. No grupo
varfarina versus placebo, a taxa de AVC isquêmico e embolia sistêmica foi
reduzida substancialmente pelo uso de varfarina (2,3% /ano comparado com 7,4%
/ano no grupo placebo). O risco de evento primário ou morte foi reduzido em 58%
naqueles do grupo varfarina. O risco de hemorragia significativa foi de 1,5%, 1,4%
e 1,6% / ano, para os pacientes dos grupos varfarina, aspirina e placebo,
respectivamente.
O Trombosis Prevention Trial6 avaliou o uso de varfarina (alvo de INR 1,3 a 1,8),
aspirina (75mg/dia) ou ambos, para prevenção do primeiro IAM. Os resultados
sugeriram que o uso da varfarina com baixa intensidade de anticoagulação foi
efetivo na prevenção de isquemia aguda (particularmente eventos fatais), e a
combinação com aspirina foi mais efetiva que o uso isolado, com pequeno
aumento no risco de hemorragias.
O estudo WARIS II7 comparou a varfarina, a aspirina ou ambos em 3630 pacientes
com IAM, randomizados no período de alta hospitalar e acompanhados por dois
anos. Os desfechos foram: mortalidade total, re-infarto não fatal ou acidente
vascular tromboembólico. Esses eventos ocorreram em 20% dos pacientes do
grupo aspirina (160 mg/d), 16,7% do grupo varfarina (INR médio 2,8) e 15% dos
pacientes que utilizaram ambas as drogas (INR médio 2.2; aspirina 75 mg/d). A
superioridade da associação versus aspirina foi altamente significativa (p 0.0005).
Não houve diferença significativa entre os dois grupos com varfarina.
Sangramento importante ocorreu numa taxa de 0.15% por ano no grupo aspirina,
0.58% / ano no grupo varfarina e 0.52% / ano no grupo com associação.
Em um estudo8 prospectivo, randomizado, aberto, controlado com 254 pacientes,
o intervalo livre de eventos tromboembólicos foi significativamente maior nos
pacientes com prótese valvar cardíaca mecânica tratados apenas com varfarina,
comparado com dipiridamol-aspirina (p<0.005) e pentoxifilina-aspirina (p<0.05). As
taxas de eventos tromboembólicos nesses grupos foram de 2.2, 8.6 e 7.9 / 100
pacientes por ano, respectivamente.
1- Kearon C, Ginsberg JS, Kovacs MJ, et al. Comparison of low-intensity warfarin therapy with
conventional-intensity warfarin therapy for long-term prevention of recurrent venous
thromboembolism. N Engl J Med;349:631-9, 2003.
2- Prins HM et al. long term treatment of venous thromboembolic disease.Thromb Haemost;82:892-
898,1999.
3- J, Fuster V, Ansell J, et al. American Heart Association/American College of Cardiology
Foundation guide to warfarin therapy. Circulation ;107:1692—1711, 2003.
4- Analysis of pooled data from five randomized controlled trials: risk factors for stroke and efficacy
of antitrombotic therapy in atrial fibrillation. Arch Intern Med;154:1449-1457, 1994.
5- Stroke prevention in atrial fibrillation study: final results. Circulation; 84:527-539,1991.
6- The Medical Research Council’s General Practice Research Framework. Thrombosis prevention
trial: randomised trial of low-intensity oral anticoagulation with warfarin and low-dose aspirin in the
primary prevention is ischaemic heart disease in men at increased risk. Lancet; 351:233–241,1998.
7- Hurlen M et al. Effects of warfarin, aspirin and the two combined, on mortality and
thromboembolic morbidity after myocardial infarction. The WARIS-II (Warfarin-Aspirin Reinfarction
Study) design. Scand Cardiovasc J; 34(2): 168-71, 2000.
8- Mok CK, Boey J, Wang R, et al. Warfarin versus dipyridamole-aspirin and pentoxifylline-aspirin
for the prevention of prosthetic heart valve thromboembolism: a prospective clinical trial.
Circulation;72:1059–1063,1985.

 

Indicação
A varfarina, como todos os anticoagulantes orais, é eficaz na prevenção primária e
secundária do tromboembolismo venoso, na prevenção do embolismo sistêmico
em pacientes com prótese de válvulas cardíacas ou fibrilação atrial e na
prevenção do acidente vascular cerebral, do infarto agudo do miocárdio e da
recorrência do infarto. Os anticoagulantes orais também estão indicados na
prevenção do embolismo sistêmico em pacientes com doença valvular cardíaca.

 

Contra-indicações
• Grave doença hepática ou renal, hemorragias, hipertensão arterial grave
não controlada, endocardite bacteriana.
• Durante as primeiras 24 (vinte e quatro) horas antes ou após cirurgia ou
parto.
• Gravidez, especialmente durante o primeiro trimestre, devido à
possibilidade de má-formação fetal. A administração à gestante em
estágios mais avançados da gravidez está associada à hemorragia fetal e
aumento da taxa de aborto.
• Lactantes.
• Aneurisma cerebral ou aórtico, hemofilia, doença ulcerativa ativa do trato
gastrointestinal, feridas ulcerativas abertas, aborto ameaçado ou incompleto
e hipersensibilidade a qualquer componente do produto.
• Indisposição ou incapacidade do paciente entender o tratamento, ausência
de laboratório confiável para realizar os testes de vigilância ou grave risco
de interações medicamentosas.

 

Posologia
A posologia de Marevan® deve ser individualizada para cada paciente,de acordo
com a resposta de TP/INR do paciente à droga.
Dosagem inicial – recomenda-se que a terapia com Marevan® seja iniciada com
uma dose de 2,5 a 5,0 mg ao dia, com ajustes posológicos baseados nos
resultados das determinações de TP/INR.
Manutenção – na maioria dos pacientes, a resposta é satisfatoriamente mantida
com uma dose de 2,5 a 10 mg ao dia. A flexibilidade da dosagem pode ser obtida
partindo-se os comprimidos ao meio.
Duração da terapia – a duração da terapia para cada paciente deve ser
individualizada. De modo geral, a terapia com anticoagulante deve ser continuada
até que o risco de trombose e embolia seja eliminado.
Dose perdida – o efeito anticoagulante de Marevan® persiste por mais de 24 horas.
Se o paciente esquecer de tomar a dose prescrita de Marevan® no horário
marcado, a dose deve ser tomada assim que possível no mesmo dia. No dia
seguinte, a dose esquecida não deve ser adicionalmente ingerida e o tratamento
deve ser seguido normalmente.

 

Advertências
Marevan® não deve ser administrado a pacientes que apresentem sangramento
ativo. Em geral, não deve ser prescrito a pacientes com risco de hemorragia,
embora possa ser usada com extrema precaução.
Os pacientes sob risco compreendem aqueles com patologias sangüíneas
hemorrágicas, úlcera péptica, feridas graves (inclusive feridas cirúrgicas) e
endocardite bacteriana.
Os idosos e pacientes com deficiência de vitamina K requerem cuidado especial,
assim como aqueles com hipertiroidismo.
Se houver interação medicamentosa com outra droga e risco de hemorragia
grave, uma das drogas deve ser suspensa.
Em caso de suspeita de alteração do efeito do fármaco, a atividade anticoagulante
deve ser cuidadosamente monitorizada, a fim de se aumentar ou diminuir a sua
dose, se necessário. O período crítico é quando pacientes estabilizados com um
anticoagulante iniciam o tratamento com um fármaco interagente ou quando se
retira o fármaco interagente em pacientes antes estabilizados com a interação
medicamentosa.

 

Uso em idosos e crianças
A administração de varfarina em idosos deve ser realizada com muita cautela e
monitorizacão freqüente.
A segurança e a eficácia do medicamento varfarina em menores de 18 anos de
idade não foram estabelecidas em estudos.

 

Interações medicamentosas
Deve-se ter cuidado no uso concomitante de qualquer droga em pacientes
recebendo tratamento anticoagulante oral.
A atividade da varfarina pode ser potencializada por esteróides anabólicos (ex.:
etilestranol, metandrostenolona, noretrandolona), amiodarona,
amitriptilina/nortriptilina, azapropazona, aztreonam, benzafibrato, cefamandol,
cloranfenicol, hidrato de coral, cimetidina, ciprofloxacino, clofibrato, cotrimoxazol,
danazol, destropropoxifeno, destrotiroxina, dipiridamol, eritromicina, neomicina,
feprazona, fluconazol, glucagon, metronidazol, miconazol, oxifenilbutazona,
fenformina, fenilbutazona, feniramidol, quinidina, salicilatos, tolbutamida,
sulfonamidas (ex.: sulfafenazol, sulfinpirazona), tamoxifeno,triclofos,,diflunisal,
flurbiprofeno, indometacina, ácido mefenâmico, piroxicam, sulindaco e,
possivelmente, outros analgésicos antiinflamatórios, cetoconazol, ácido nalidíxico,
norfloxacino, tetraciclinas e outros antibióticos de largo espectro,,alopurinol,
dissulfiram, metilfenidato, paracetamol, drogas para tratamento de disfunções da
tireóide e qualquer droga potencialmente hepatotóxica.
A atividade anticoagulante pode também ser aumentada com grandes
quantidades ou ingestão crônica de álcool, particularmente em pacientes com
insuficiência hepática.
Mulheres em uso de varfarina devem consultar o médico antes do uso
concomitante de creme vaginal ou supositório de miconazol, pois pode haver
potencialização do efeito anticoagulante.
Tanto a potencialização quanto a inibição do efeito anticoagulante têm sido
relatadas com fenitoína, ACTH e corticosteróides.
A colestiramina e o sulcralfato acarretam insuficiência da absorção e diminuição
da atividade da varfarina. A colestiramina pode também diminuir a absorção de
vitamina K sem, no entanto, aumentar a atividade anticoagulante da varfarina.
O efeito anticoagulante pode ser diminuído pela administração de vitamina K,
inclusive como constituinte de alguns alimentos, como saladas verdes.
A atividade anticoagulante da varfarina pode ser inibida por drogas que induzem
as enzimas hepáticas, como: aminoglutetimida, barbiturato, carbamazepina,
etclorvinol, glutatimida, griseofulvina, dicloralfenazona, primidona, rifampicina e
contraceptivos orais.

 

Reações adversas
As reações adversas estão relacionadas na tabela abaixo de acordo com a
freqüência do CIOMS (Council for International Organizations of Medical
Sciences).
Sistema Corporal Reação adversa
Gastrointestinal
Comum Náusea, vômito e diarréia, flatulência,
cólicas abdominais, inchaço e anorexia
Incomum Úlceras da boca
Hepato-biliar
Comum Pancreatite
Incomum Aumento das concentrações séricas de
TGO e TGP e bilirrubina.
Rara Hepatite, lesões hepáticas, icterícia e
lesão colestática
Nervoso
Incomum Cefaléia
Imunológico
Rara Anafilaxia e alergia
Nefrológico
Rara Nefropatias
Dermatológico
Incomum Dermatite, urticária, exantema, prurido
e alopecia
Geral
Incomum Letargia, fadiga
Rara Tonturas, palidez, intolerância ao frio,
Muito comum ≥ 10%
Comum ≥ 1% e < 10%
Incomum ≥ 0,1% e < 1%
Rara ≥ 0,01% e < 0,1%
Muito rara ≤ 0,01%
astenia, perda de consciência e
priapismo
Sangue
Incomum Leucopenia, agranulocitose e anemia
Vascular
Comum Hemotórax e sangramento nasal
Rara Vasculite, parestesia, hipotensão,
angina e coma
Necrose dérmica nos primeiros dias de tratamento tem sido relatada com pouca
freqüência e, na maioria dos casos, em mulheres idosas e obesas. O primeiro
sinal é uma placa eritematosa edemaciada. A administração de vitamina K neste
estágio pode prevenir o desenvolvimento de equimose e infarto.
Administrada no primeiro trimestre da gravidez, a varfarina pode causar uma
síndrome varfarínica fetal, caracterizada por condrodisplasia punctata (pontilhado
ósseo) e anormalidades faciais e do SNC, que também podem se desenvolver
após administração no segundo e terceiro trimestres. A administração à gestante,
em estágios mais avançados da gravidez, está associada à hemorragia fetal e
aumento da taxa de aborto. A incidência relatada da síndrome varfarínica fetal tem
oscilado entre 5% e 30%.

 

A VARFARINA É RECONHECIDAMENTE TERATOGÊNICA.
Interferência em exames laboratoriais
Com exceção dos exames relacionados aos fatores da coagulação dependentes
da vitamina K, que são deprimidos pelos anticoagulantes cumarínicos, não há
referências de interferência significativa com outros exames laboratoriais.
Superdosagem
Quadro clínico – Hemorragia de qualquer tecido ou órgão. Os sinais e sintomas
variam de acordo com a localização e extensão do sangramento.
A possibilidade de hemorragia deve ser considerada em qualquer paciente sob
terapia anticoagulante que sofra quedas, quando não houver um diagnóstico
óbvio.
O sangramento durante a terapia anticoagulante nem sempre se correlaciona com
a atividade de protrombina. Pode ocorrer hemorragia adrenal com resultante
insuficiência supra-renal durante terapia anticoagulante.
Os sangramentos que ocorrem quando o tempo de protrombina está dentro da
faixa terapêutica justificam uma investigação diagnóstica mais acurada, que pode
desmascarar uma lesão prévia não suspeitada (ex.: tumor, úlcera, etc).
Tratamento – A protrombinopenia excessiva, com ou sem sangramento, é
rapidamente controlada pela descontinuação da varfarina e, se necessário,
administração oral ou parenteral de vitamina K.
O aparecimento de hematúria microscópica, sangramento menstrual excessivo,
melena, petéquias ou sangramento excessivo por cortes ou ao barbear, são
manifestações precoces de hipoprotrombinemia além do nível seguro e
satisfatório.
Para correção da protrombinopenia excessiva, com ou sem sangramento, a
suspensão de uma ou mais doses do medicamento pode ser suficiente. Se
necessário, doses pequenas de vitamina K (2,5 a 10 mg) geralmente corrigem o
distúrbio. No caso de persistência de um sangramento menor ou evolução para
uma hemorragia fraca, podem ser administradas doses de 5 a 25 mg de vitamina
K por via parenteral.
Caso ocorra hemorragia grave ou estados protrombinopênicos não-responsivos à
vitamina K, deve-se considerar a transfusão de plasma fresco congelado ou
sangue total.
Na insuficiência supra-renal decorrente de hemorragia adrenal, deve ser instituída
prontamente corticoterapia por via intravenosa logo depois da confirmação do
diagnóstico.
O reinício do tratamento com a varfarina reverte o efeito da vitamina K, podendo
ser obtida novamente uma hipoprotrombinemia terapêutica. Foi relatado um
estado de hipercoagulabilidade após rápida reversão de um tempo de protrombina
prolongado, por isso deve-se ter cuidado na determinação da necessidade de
tratamento com vitamina K.

 

Armazenagem
Marevan® deve ser conservado em temperatura ambiente (entre 15º e 30ºC), em
sua embalagem original. Proteger da umidade.

 

VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
Número de lote, data de fabricação e prazo de validade: vide cartucho.
MS: 1.0390.0147
Farm. Resp.: Dra. Márcia Weiss I. Campos – CRF-RJ Nº 4499
Fabricado e distribuído por:
FARMOQUÍMICA S/A.
Rua Viúva Cláudio, 300 – Rio de Janeiro – RJ
CNPJ: 33.349.473/0003-10
Indústria Brasileira
SAC 0800-250110

Bula do Marcoumar (Antiagregante Plaquetário)

MarcoumarBula do Marcoumar (femprocumona):
Marcoumar® Roche
femprocumoma.
ANTICOAGULANTE ORAL

 

IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO
Nome do produto: Marcoumar®
Nome genérico: femprocumona.
Forma(s) farmacêutica(s), via(s) de administração e apresentação(ões)
Comprimidos de 3 mg. Uso Oral. Caixa com frasco de vidro âmbar contendo 25 comprimidos e caixa
com blíster contendo 30 comprimidos.

 

USO ADULTO

 

Composição
Princípio ativo: comprimido contém 3 mg de 3-(1-fenil-propil)-4-hidroxicumarina (femprocumona).
Excipientes: lactose, amido, talco e estearato de magnésio.

 

INFORMAÇÕES AO PACIENTE

Solicitamos a gentileza de ler cuidadosamente as informações abaixo. Caso não esteja seguro a
respeito de determinado item, favor informar ao seu médico.

 

1. AÇÃO DO MEDICAMENTO
Este produto é prescrito pelos médicos para evitar a coagulação do sangue dentro dos vasos
sangüíneos. Ele pertence à classe dos medicamentos chamados de anticoagulantes.
A eficácia plena do Marcoumar® (femprocumona) não é observada imediatamente, ocorrendo 4 a 6
dias após o início do tratamento. Além disso, o tratamento com Marcoumar® (femprocumona) só
pode ser iniciado após o médico ter efetuado vários exames de laboratório.

 

2. INDICAÇÕES DO MEDICAMENTO
– Tromboses, embolias e infarto do miocárdio;
– Profilaxia de tromboses.

 

3. RISCOS DO MEDICAMENTO
Contra-indicações e precauções
Informe seu médico sobre qualquer medicamento que esteja usando, antes do início, ou durante o
tratamento.
O uso deste medicamento exige uma vigilância constante do médico. Por isso, não tome
Marcoumar® (femprocumona) por conta própria, nem o ceda ou recomende a outras pessoas.
Antes de iniciar o tratamento com Marcoumar® (femprocumona), você deve informar ao seu médico,
caso apresente:
− hemorragias (perda de sangue);
− doenças no fígado;
− doenças nos rins;
− doenças no estômago ou intestino;
− doenças do coração ou dos vasos sangüíneos;
− pressão alta.
Marcoumar (femprocumona)

O uso do Marcoumar® (femprocumona) também não deve ser realizado após cirurgias (operações),
a não ser sob rígida observação médica, principalmente nos casos de cirurgias nos pulmões, órgãos
genitais, estômago e vesícula, bem como nos casos de doenças no coração, arteriosclerose (doença
dos vasos), pressão alta e doenças do fígado.
Caso você esteja em tratamento com Marcoumar® (femprocumona), você não deve receber
injeções no músculo ou mesmo subcutâneas (debaixo da pele). Caso surjam alterações na pele,
avise imediatamente ao seu médico. Marcoumar® (femprocumona) também pode provocar
queda do cabelo, geralmente temporária.
Seria recomendável que você sempre levasse consigo um atestado de seu médico, informando que
você se encontra em tratamento com anticoagulantes. Esta medida pode ser útil, particularmente em
caso de emergência.
Marcoumar® (femprocumona) só deve ser utilizado mediante receita e controle médico.
Marcoumar® (femprocumona) não deve ser utilizado durante a gravidez e a lactação

 

Advertências
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas ou que possam ficar grávidas
durante o tratamento.

 

Principais interações medicamentosas
Femprocumona é metabolizado principalmente pelo CYP450 2C9 e isoenzimas 3A4.
Medicamentos comumente prescritos podem potencializar ou antagonizar o efeito dos cumarínicos.
Portanto, é importante a monitoração dos parâmetros da coagulação após o início ou retirada de
outras drogas em pacientes em uso de anticoagulantes orais.
Substâncias que podem intensificar o efeito dos anticoagulantes orais: alopurinol, amiodarona,
esteróides anabólicos, fibratos, dissulfiram, drogas anti-inflamatórias (salicilatos e alguns antiinflamatórios
não hormonais, incluindo inibidores da COX-2), tamoxifeno, drogas tireoideanas,
antidepressivos tricíclicos, e alguns antimicrobianos (várias cefalosporinas, cloranfenicol, cloxacilina,
sulfonamidas, derivados da eritromicina e derivados triazólicos e imidazólicos).
Substâncias que podem reduzir o efeito dos anticoagulantes: barbitúricos, carbamazepina,
colestiramina, diuréticos, corticosteróides, rifampicina, vitamina K.
Redução no efeito e concentração no plasma foi relatada durante o tratamento com St. John´s Wort
(Erva de São João – extrato Hypericum perforatum). Isto pode ser devido à indução das insoenzimas
do citocromo P450. Em pacientes recebendo anticoagulantes orais, o tempo de protrombina deve ser
monitorado rigorosamente, do início ao fim do tratamento com a Erva de São João.
O efeito do álcool é variável sobre Marcoumar® (femprocumona). Alcoólatras crônicos podem
experimentar redução do efeito anticoagulante, apesar deste estar aumentado na presença de
doença hepática. A ingestão aguda pode aumentar o efeito anticoagulante.
Anticoncepcionais contendo estrogênios e progesterona podem aumentar o clearance de
femprocumona sem alterar o seu efeito anticoagulante.
Marcoumar® (femprocumona) pode intensificar o efeito de sulfoniluréias quando usadas
concomitantemente (havendo risco de hipoglicemia).

 

Gravidez e amamentação
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas ou que possam ficar
grávidas durante o tratamento
Em mulheres que estejam amamentando, o componente ativo passa para o leite materno, porém
em tão pequenas quantidades que há pouco risco de reações adversas para o recém-nascido.
Porém, como precaução, recomenda-se como profilaxia a administração semanal de 1 mg de
vitamina K1.
Marcoumar® (femprocumona), como outros cumarínicos, pode estar associado a malformações
congênitas. Portanto, não deve ser usado durante a gravidez e lactação. Pacientes em idade fértil,
tratadas com Marcoumar® (femprocumona), devem realizar métodos anticoncepcionais até 3 meses
após a última dose.
Efeitos sobre a capacidade de dirigir e operar máquinas
Não foram realizados estudos sobre os efeitos de Marcoumar® (femprocumona) sobre a
capacidade de dirigir e operar máquinas.
Este medicamento é contra-indicado para Crianças.
Informe ao médico ou cirurgião-dentista o aparecimento de reações indesejáveis.
Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está fazendo uso de algum outro
medicamento.
Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a sua
saúde.

 

4. MODO DE USO
Marcoumar® (femprocumona) comprimidos apresenta formato cilíndrico biplanar. Deve-se ingerir
os comprimidos de Marcoumar® (femprocumona) com água, sem mastigá-los ou dissolvê-los
previamente.
Na presença de trombose aguda, ou embolismo, a terapêutica anticoagulante deve começar com
a administração i.v. de heparina. Após a fase aguda (i.e. de pelo menos dois dias, ou em casos
mais graves até dez dias ou mais) o tratamento deve continuar com Marcoumar®
(femprocumona). No primeiro dia de transição, a dose inicial integral de Marcoumar®
(femprocumona) deve ser dada juntamente com a dose total de heparina; a heparina não tem
ação retardada, porém o Marcoumar® (femprocumona) tem. Durante esta transição os
parâmetors de coagulação devem ser monitorizados com cuidado. A duração da terapêutica com
heparina depende do tempo necessário até que o grau de anticoagulação desejado seja atingido.
O tratamento com Marcoumar® (femprocumona) é determinado de acordo com as necessidades
clínicas e pode ser mantido por meses ou anos.
Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do
tratamento.
Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.
Não use o medicamento com o prazo de validade vencido. Antes de usar observe o aspecto
do medicamento.

 

5. REAÇÕES ADVERSAS
Deve-se evitar a administração de injeções intramusculares durante o tratamento anticoagulante,
devido ao risco de hemorragia e hematoma. Esta complicação ocorre raramente após injeções
subcutâneas, e não há risco após administração venosa. Pacientes tratados ambulatorialmente com
Marcoumar® (femprocumona) devem levar consigo, como precaução, vitamina K1 e instruções
sobre como usar, assim como uma declaração médica informando que o paciente encontra-se sob
tratamento anticoagulante.
No caso da utilização concomitante de salicilatos ou antibióticos, são necessários controles mais
freqüente dos parâmetros da coagulação sangüínea.
Necrose cutânea (geralmente infarto cutâneo) pode ocorrer no início do tratamento com
anticoagulantes. Neste caso, deve-se suspender Marcoumar® (femprocumona), administrar
vitamina K1, e substituir o tratamento por heparina. Pode-se administrar também prednisona.
Reações alérgicas cutâneas podem ocorrer durante o tratamento com Marcoumar®
(femprocumona).
Intolerância gastrintestinal é rara. Marcoumar® (femprocumona), assim como outros derivados
cumarínicos, pode causar, raramente, alopecia temporária.
Hepatite induzida por cumarínicos, com ou sem icterícia, pode ocorrer, sendo geralmente reversível
após a descontinuação de Marcoumar® (femprocumona). Apesar da incidência de hepatite ser
extremamente rara, deve-se monitorar as funções hepáticas em pacientes sob uso prolongado de
Marcoumar® (femprocumona).
Existe a possibilidade de sangramento em diversos órgãos e especialmente hemorragias com risco
de vida envolvendo o sistema nervoso central e sistema gastrintestinal.
Osteopenia tem sido relatada durante o tratamento prolongado com Marcoumar® (femprocumona).

 

6. CONDUTA EM CASO DE SUPERDOSE
Se durante o tratamento com Marcoumar® (femprocumona), o grau de anticoagulação estiver
abaixo do nível terapêutico mínimo, é prudente ajustar a dose e determinar os valores de
coagulação após dois dias. Hemorragias leves podem ocorrer e são usualmente controladas pela
administração oral ou i.v. de 5 a 10 mg de Vitamina K1. Entretanto, se após 8 a 12 horas, a
coagulação adequada não for atingida ou o sangramento não for interrompido, uma segunda dose
maior de Vitamina K1 pode ser administrada. Porém, a dose máxima de Vitamina K1 não deve
exceder 40 mg, pois o ajuste da dose de Marcoumar® (femprocumona), posterior a este episódio
pode ser mais difícil.
Em condições de risco de vida (como suspeita de hemorragia intracraniana, sangramento
gastrointestinal maciço, cirurgias de emergência), a transfusão de um concentrado de fatores de
coagulação dependentes de vitamina K ou plasma fresco congelado deve ser realizada
imediatamente.

 

7. CUIDADOS DE CONSERVAÇÃO
Marcoumar® (femprocumona) deve ser conservado em temperatura ambiente (entre 15º e 30º C).
Prazo de Validade
A data de fabricação e o prazo de validade de Marcoumar® (femprocumona) estão impressos na
embalagem externa do produto. Não use qualquer medicamento fora do prazo de validade; pode ser
prejudicial à saúde.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

 

INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
1. CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS
Farmacodinâmica
Marcoumar® (femprocumona) inibe a coagulação sangüínea de forma específica, antagonizando a
vitamina K nos sistemas enzimáticos que atuam no fígado durante a formação de vários fatores de
coagulação (fator II = protrombina, fatores VII, IX e X). Marcoumar® (femprocumona) pode ser
considerado como um antagonista da vitamina K. O efeito anticoagulante de Marcoumar®
(femprocumona), diferentemente da heparina, não é imediato. Este efeito não é observado in vitro.
O início de ação ocorre após um a dois dias, e a eficácia plena é observada após quatro a seis dias
de tratamento. O aumento da dose de Marcoumar® (femprocumona) não reduz este tempo de
latência.
A ação de Marcoumar® (femprocumona) sobre a coagulação é controlada através da determinação
do tempo de tromboplastina ou com métodos derivados desta determinação. Os tempos de
coagulação obtidos podem ser convertidos em valores de Quick, taxas de protrombina ou, de
preferência, em valores INR.
A ação prolongada e regular do Marcoumar® (femprocumona) é obtida com doses muito baixas e
desaparece progressivamente. Devido à sua ação específica, exercida exclusivamente sobre os
sistemas enzimáticos dependentes da vitamina K, Marcoumar® (femprocumona) não apresenta
efeitos tóxicos sobre o fígado. Por essa razão, este produto está particularmente indicado nos
tratamentos de longa duração (meses ou anos).
Kanakion® MM (fitomenadiona) (produzido à base de vitamina K1) é usado para anular o efeito
anticoagulante de Marcoumar® (femprocumona).

 

Farmacocinética
Absorção
Femprocumona, princípio ativo de Marcoumar®, é rapidamente absorvida pelo trato gastrintestinal.
Distribuição
Uma pequena fração constante de femprocumona sangüínea encontra-se livre, sua forma
farmacologicamente ativa. Cerca de 99% da femprocumona está ligada às proteínas plasmáticas,
principalmente albumina, o que lhe confere uma função de depósito. Devido à permanência
prolongada da femprocumona ligada às proteínas plasmáticas no organismo, o estado de equilíbrio
só é alcançado alguns dias após a dose de manutenção ser modificada.

 

Metabolismo
Femprocumona é metabolizado principalmente pelo CYP450 2C9 e isoenzimas 3A4.
A femprocumona livre é hidroxilada no fígado, produzindo metabólitos praticamente inativos, que são
eliminados por via renal.

 

Eliminação
Sua meia-vida plasmática é de aproximadamente 160 horas.
Farmacocinética em Situações Especiais
A insuficiência renal não exerce influência muito grande sobre sua meia-vida.
A eficácia de Marcoumar® (femprocumona) pode ser reduzida por indução metabólica (pelos
barbitúricos, por exemplo) ou aumentada devido à liberação do sítio de ligação protéica (pelos
antiinflamatórios, por exemplo).

2. RESULTADOS DE EFICÁCIA
Na prevenção de trombose em válvulas mecânicas em 27 crianças menores de 16 anos, o uso do
Marcoumar® (femprocumona) mostrou que 91 % dos pacientes ficaram livres de reações adversas
relacionadas à anticoagulação e apenas um paciente apresentou trombose valvar, em um período de
10 anos de observação. (1)
O Marcoumar® (femprocumona) é eficaz na anticoagulação pós-infarto agudo do miocárdio e 80%
dos pacientes encontram-se na faixa adequada de anticoagulação no início do tratamento, mas a
monitorização dos parâmetros de coagulação deve ser contínua. (2)
A anticoagulação com Marcoumar® (femprocumona) reduziu o risco de eventos cerebrovasculares
e reinfarto nos pacientes infartados. (3)
Num estudo multicêntrico placebo controlado, 946 pacientes foram randomizados durante 30 a 42
dias após o infarto agudo para receber placebo, aspirina ou Marcoumar® (femprocumona) e
seguidos durante 2 anos. Considerando os pacientes do sexo masculino, a aspirina reduziu
56,4% das mortes por evento coronário quando comparada ao placebo e o Marcoumar®
(femprocumona), reduziu 55,6%. Entretanto, eventos coronarianos como um todo (morte coronária,
infarto recorrente e não fatal) foram menores no grupo aspirina.(4)
Referências bibliográficas
1. Tiete AR, Sachweh JS, Groetzner J, et al. Systemic mechanical heart valve replacement in children
under 16 years of age. Clin Res Cardiol. 2006 May;95(5):281-288.
2. Azar AJ, Deckers JW, Rosendaal FR, et al. Assessment of therapeutic quality control in a long-term
anticoagulant trial in post-myocardial infarction patients. Thromb Haemost. 1994 Sep;72(3):347-51.
3. Effect of long-term oral anticoagulant treatment on mortality and cardiovascular morbidity after myocardial
infarction. Anticoagulants in the Secondary Prevention of Events in Coronary Thrombosis (ASPECT)
Research Group. Lancet. 1994 Feb 26;343(8896):499-503.
4. Breddin K, Loew D, Lechner K, et al. The German-Austrian aspirin trial: a comparison of acetylsalicylic
acid, placebo and phenprocoumon in secondary prevention of myocardial infarction. On behalf of the
German-Austrian Study Group. Circulation. 1980 Dec;62(6 Pt 2):V63-72.

 

3. INDICAÇÕES
– Tromboses, embolias e infarto do miocárdio;
– Profilaxia de tromboses.

 

4. CONTRA INDICAÇÕES
Marcoumar® (femprocumona) não deve ser utilizado em pacientes com diátese hemorrágica, lesões
graves do parênquima hepático, insuficiência renal, úlcera gastrointestinal, endocardite sub-aguda,
aumento da fragilidade vascular (por exemplo, arteriosclerose avançada ou hipertensão grave), ou
após intervenções neurocirúrgicas.
Angiografia não deve ser realizada em pacientes tratados com anticoagulantes.
As hemorragias menstruais não constituem contra-indicação para o uso de Marcoumar®
(femprocumona).

 

5. MODO DE USAR E CUIDADOS DE CONSEVAÇÃO DEPOIS DE ABERTO
Condições de conservação:
Marcoumar® (femprocumona) deve ser conservado em temperatura ambiente (entre 15º e 30º C).

 

Manuseio:
Os comprimidos de Marcoumar® (femprocumona) devem ser tomados com um pouco de líquido
(não alcoólico).
Via de administração:
Marcoumar® (femprocumona) deve ser administrado por via oral.

 

6. POSOLOGIA
O tratamento com Marcoumar® (femprocumona) deve ser monitorado através do tempo de
tromboplastina ou outro teste adequado, tal como um método que utiliza substratos cromógenos. A
primeira determinação deve ser realizada antes do início do tratamento com Marcoumar®
(femprocumona).
Valor de Quick Dose Dose Total
(antes do tratamento) 1º dia 2º dia dois primeiros dias
80 – 100% 5 comp. 3 comp. 8 comp.
70% 5 comp. 2 comp. 7 comp.
60% 4 comp. 2 comp. 6 comp.
<60% realizar testes de
função hepática
No terceiro dia, uma nova determinação é necessária, devendo-se adaptar a posologia de acordo
com o resultado. Em geral, o valor de Quick deve ser mantido em 15 a 25% do valor normal (INR:
2,5-5,0) e, se houver risco elevado de hemorragia, em 20-30% do valor normal (INR: 1,5-2,5).
O tratamento de manutenção requer doses mais baixas de Marcoumar® (femprocumona), ou seja,
1/2 a 2 comprimidos por dia. A resposta ao tratamento é variável em cada paciente, sendo
necessária a monitoração contínua dos parâmetros de coagulação, estabelecendo, assim, a dose
adequada para cada paciente.

 

Orientações posológicas especiais
Profilaxia: Para a maioria dos pacientes com risco de tromboses, três a quatro semanas de profilaxia
com Marcoumar® (femprocumona) está indicada. O tratamento anticoagulante deve ser realizado
pelo menos até que a mobilização do paciente seja satisfatória. A interrupção prematura do
tratamento aumenta o risco de trombose. Marcoumar® (femprocumona) deve ser administrado a
partir do segundo ou terceiro dia após intervenção cirúrgica ou parto.
Tratamento: No caso de trombose aguda ou embolia, o tratamento anticoagulante deve ser iniciado
com administração intravenosa de heparina (Liquemine®, por exemplo). Uma vez superada a fase
aguda, isto é, no mínimo após dois dias (dez dias ou mais nos casos graves), o tratamento pode ser
continuado com Marcoumar® (femprocumona). No primeiro dia da fase de transição, administra-se
a dose inicial completa de Marcoumar® (femprocumona) além da dose habitual de heparina. Esta
não apresenta ação prolongada e o efeito anticoagulante de Marcoumar® (femprocumona) só se
manifesta após um período de latência. Durante esta fase de transição, é necessário o controle
rigoroso dos parâmetros da coagulação. A duração do tratamento com heparina depende do tempo
necessário para a obtenção do grau desejado de anticoagulação. A duração do tratamento com
Marcoumar® (femprocumona) depende das necessidades clínicas; o tratamento pode se estender
por vários meses e, às vezes, por alguns anos.
Supervisão do tratamento com Marcoumar® (femprocumona)
É indispensável que o controle da ação do Marcoumar® (femprocumona), seja através da
determinação do tempo de protrombina (Valor de Quick), ou outro teste adequado (método que
emprega substratos cromógenos, por exemplo) seja realizado antes do início do tratamento e depois
diariamente ou a cada 2 dias. Quando a dose de manutenção for estabelecida e seus efeitos forem
conhecidos, é possível, devido à ação constante do produto, aumentar os intervalos entre os
controles (uma determinação a cada 4 semanas, por exemplo), se não houver nenhuma modificação
súbita na condição do paciente ou nas medicações concomitantes. Controles mais freqüentes são
indispensáveis quando houver administração simultânea de medicamentos, influenciando sua ação
ou a eliminação dos anticoagulantes (antibióticos e salicilatos, por exemplo).
A dose terapêutica é determinada pelas informações obtidas através dos métodos de determinação
ou do tipo de reagente de tromboplastina utilizado. Considerando a tromboplastina do cérebro
humano, a dose terapêutica está limitada pelos valores de Quick de 15 a 25%, ou seja, valores
correspondentes de INR (2,5 a 5,0). Durante a profilaxia pré-operatória e per-operatória, os valores
INR recomendados são de 1,5 a 2,5.

 

Reversão da anticoagulação
Caso, durante o tratamento por Marcoumar® (femprocumona), o grau de anticoagulação cair abaixo
do valor terapêutico limite, recomenda-se ajustar a dose e monitorar os parâmetros da coagulação
dois dias depois.
Hemorragias leves são geralmente controladas através da administração de 5 a 10 mg de Kanakion®
MM (1/2 a 1 ampola de 10 mg) oral ou intravenosa lentamente. Caso não se atinja coagulação
suficiente ou o sangramento continue após oito a doze horas, deve-se administrar uma segunda
dose, possivelmente maior, de vitamina K.
Doses únicas de 20 mg e totais de 40 mg de Kanakion® MM (fitomenadiona) são consideradas
máximas. Doses muito elevadas, isto é, superiores a 40 mg, devem ser evitadas, pois elas tornariam
difícil a continuação do tratamento com Marcoumar® (femprocumona).
Em situações com risco de vida (como suspeita de hemorragia intracraniana, hemorragia
gastrintestinal maciça, urgência cirúrgica), transfusão de concentrado de fatores de coagulação
dependentes da vitamina K ou, eventualmente, de plasma fresco congelado deve ser realizado
imediatamente.

 

7. ADVERTÊNCIAS
Pacientes submetidos à ressecção pulmonar, cirurgias ginecológicas, gástricas ou de ductos
biliares, assim como portadores de insuficiência cardíaca congestiva, arteriosclerose, hipertensão
e disfunção hepática leve devem ser monitorizados com mais freqüência.
Gestação e lactação
Gestação categoria X: este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas ou
que possam ficar grávidas durante o tratamento.
Em mulheres que estejam amamentando, o componente ativo passa para o leite materno, porém
em tão pequenas quantidades que há pouco risco de reações adversas para o recém-nascido.
Porém, como precaução, recomenda-se como profilaxia a administração semanal de 1 mg de
vitamina K1.
Marcoumar® (femprocumona), como outros cumarínicos, pode estar associado a malformações
congênitas. Portanto, não deve ser usado durante a gravidez e lactação. Pacientes em idade fértil,
tratadas com Marcoumar® (femprocumona), devem realizar métodos anticoncepcionais até 3 meses
após a última dose.

 

Efeitos sobre a capacidade de dirigir e operar máquinas
Não foram realizados estudos sobre os efeitos de Marcoumar® (femprocumona) sobre a
capacidade de dirigir e operar máquinas.

 

8. USO EM IDOSOS, CRIANÇAS E OUTROS GRUPOS DE RISCO
Vide item advertências.

 

9. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
Femprocumona é metabolizado principalmente pelo CYP450 2C9 e isoenzimas 3A4
Medicamentos comumente prescritos podem potencializar ou antagonizar o efeito dos cumarínicos.
Portanto, é importante a monitoração dos parâmetros da coagulação após o início ou retirada de
outras drogas em pacientes em uso de anticoagulantes orais.
Substâncias que podem intensificar o efeito dos anticoagulantes orais: alopurinol, amiodarona,
esteróides anabólicos, fibratos, dissulfiram, drogas anti-inflamatórias (salicilatos e alguns antiinflamatórios
não hormonais, incluindo inibidores da COX-2), tamoxifeno, drogas tireoideanas,
antidepressivos tricíclicos, e alguns antimicrobianos (várias cefalosporinas, cloranfenicol, cloxacilina,
sulfonamidas, derivados da eritromicina e derivados triazólicos e imidazólicos).
Substâncias que podem reduzir o efeito dos anticoagulantes: barbitúricos, carbamazepina,
colestiramina, diuréticos, corticosteróides, rifampicina, vitamina K.
Redução no efeito e concentração do plasma foi relatada durante o tratamento com St. John´s Wort
(Erva de São João – extrato Hypericum perforatum). Isto pode ser devido à indução das insoenzimas
do citocromo P450. Em pacientes recebendo anticoagulantes orais, o tempo de protrombina deve ser
monitorado, rigorosamente, do início ao fim do tratamento com a Erva de São João.
O efeito do álcool é variável sobre Marcoumar® (femprocumona). Alcoólatras crônicos podem
experimentar redução do efeito anticoagulante, apesar deste estar aumentado na presença de
doença hepática. A ingestão aguda pode aumentar o efeito anticoagulante.
Anticoncepcionais contendo estrogênios e progesterona podem aumentar o clearance de
femprocumona sem alterar o seu efeito anticoagulante.
Marcoumar® (femprocumona) pode intensificar o efeito de sulfoniluréias quando usadas
concomitantemente (havendo risco de hipoglicemia).

 

10. REAÇÕES ADVERSAS A MEDICAMENTOS
Deve-se evitar a administração de injeções intramusculares durante o tratamento anticoagulante,
devido ao risco de hemorragia e hematoma. Esta complicação ocorre raramente após injeções
subcutâneas, e não há risco após administração venosa. Pacientes tratados ambulatorialmente com
Marcoumar® (femprocumona) devem levar consigo, como precaução, vitamina K1 e instruções
sobre como usar, assim como uma declaração médica informando que o paciente encontra-se sob
tratamento anticoagulante.
No caso da utilização concomitante de salicilatos ou antibióticos, são necessários controles mais
freqüente dos parâmetros da coagulação sangüínea.
Necrose cutânea (geralmente infarto cutâneo) pode ocorrer no início do tratamento com
anticoagulantes. Neste caso, deve-se suspender Marcoumar® (femprocumona), administrar
vitamina K1, e substituir o tratamento por heparina. Pode-se administrar também prednisona.
Reações alérgicas cutâneas podem ocorrer durante o tratamento com Marcoumar®
(femprocumona).
Intolerância gastrintestinal é rara. Marcoumar® (femprocumona), assim como outros derivados
cumarínicos, pode causar, raramente, alopecia temporária.
Hepatite induzida por cumarínicos, com ou sem icterícia, pode ocorrer, sendo geralmente reversível
após a descontinuação de Marcoumar® (femprocumona). Apesar da incidência de hepatite ser
extremamente rara, deve-se monitorar as funções hepáticas em pacientes sob uso prolongado de
Marcoumar® (femprocumona).
Existe a possibilidade de sangramento em diversos órgãos e especialmente hemorragias com risco
de vida envolvendo o sistema nervoso central e sistema gastrintestinal.
Osteopenia tem sido relatada durante o tratamento prolongado com Marcoumar® (femprocumona).

 

11. SUPERDOSE
Ver o item Posologia.

 

12. ARMAZENAGEM
Marcoumar® (femprocumona) deve ser conservado em temperatura ambiente (entre 15º e 30º C).
Prazo de Validade
A data de fabricação e o prazo de validade de Marcoumar® (femprocumona) estão impressos na
embalagem externa do produto. Não use qualquer medicamento fora do prazo de validade; pode ser
prejudicial à saúde.

 

MS-1.0100.0052
Farm. Resp.: Guilherme N. Ferreira – CRF-RJ nº 4288
Fabricado por Produtos Roche Químicos e Farmacêuticos S.A.
Est. dos Bandeirantes, 2020 CEP 22710-104 – Rio de Janeiro – RJ
CNPJ: 33.009.945/0023-39
Indústria Brasileira
Serviço Gratuito de Informações – 0800 7720 289 R
www.roche.com.br
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
NO do lote, data de fabricação, prazo de validade: vide cartucho.
V.001

Bula do Coumadin (Antiagregante Plaquetário)

CoumadinBula do Coumadin:

 

Bristol-Myers Squibb
BULA PARA O PROFISSIONAL DE SAÚDE COUMADIN (varfarina sódica) 1 mg, 2,5 mg e 5 mg comprimidos
BRISTOL-MYERS SQUIBB
COUMADIN®
varfarina sódica
Uso oral

 

APRESENTAÇÃO
COUMADIN (varfarina sódica) 1 mg, 2,5 mg e 5 mg é apresentado em embalagem contendo 10 ou 30 comprimidos.
USO ADULTO

 

COMPOSIÇÃO
Cada comprimido de COUMADIN 1 mg, 2,5 mg e 5 mg contém 1 mg, 2,5 mg e 5 mg de varfarina sódica, respectivamente e os seguintes ingredientes inativos: lactose, amido e estearato de magnésio.
COUMADIN 1mg contém ainda o corante D&C vermelho no 6 bário laca. COUMADIN 2,5mg os corantes D&C amarelo no 10 alumínio laca e FD&C azul no 1 alumínio laca. COUMADIN 5mg FD&C amarelo nº6 alumínio laca.

 

CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS
Descrição
COUMADIN (varfarina sódica) é um anticoagulante que atua inibindo os fatores de coagulação dependentes da vitamina K. Quimicamente, é denominada 3-(alfa-acetonilbenzil)-4-hidroxicumarina e é uma mistura racêmica dos enantiômeros R e S. A varfarina sódica é um clatrato de isopropanol. A cristalização da varfarina sódica praticamente elimina traços de impurezas presentes na varfarina amorfa.

 

Mecanismo de ação
COUMADIN e outros anticoagulantes de cumarina atuam inibindo a síntese de fatores de coagulação dependentes da vitamina K, incluindo os fatores II, VII, IX e X, e as proteínas anticoagulantes C e S. As meias-vidas desses fatores de coagulação são as seguintes: Fator II: 60 horas, VII: 4 a 6 horas, IX: 24 horas e X: 48 a 72 horas. As meias-vidas das proteínas C e S são de aproximadamente 8 e 30 horas, respectivamente. O efeito in vivo resultante é uma redução seqüencial das atividades dos Fatores VII, IX, X e II. A vitamina K é um cofator essencial para a síntese pós-ribossômica dos fatores de coagulação dependentes da vitamina K. A vitamina promove a biossíntese de resíduos do ácido alfa-carboxiglutâmico nas proteínas que são essenciais para a atividade biológica. Supõe-se que a varfarina interfira na síntese do fator de coagulação através da inibição da regeneração da vitamina K1-epóxido. O grau de redução depende da dose administrada. As doses terapêuticas de varfarina reduzem em aproximadamente 30% a 50% a quantidade total da forma ativa de cada fator de coagulação dependente da vitamina K produzido pelo fígado.
Um efeito de anticoagulação geralmente ocorre em 24 horas após a administração da droga. No entanto, o efeito anticoagulante máximo pode ser retardado em 72 a 96 horas. A duração da ação de uma dose única de varfarina racêmica é de 2 a 5 dias. Os efeitos de COUMADIN podem ficar mais evidentes conforme os efeitos das doses diárias de manutenção se sobrepõem. Os Bristol-Myers Squibb anticoagulantes não exercem efeito direto sobre um trombo definido e nem revertem a lesão isquêmica de tecidos. No entanto, depois que o trombo ocorreu, o objetivo do tratamento com anticoagulante passa a ser o de evitar o desenvolvimento do coágulo já formado e evitar complicações tromboembólicas secundárias que podem resultar em seqüelas sérias e possivelmente fatais.

 

Farmacocinética
COUMADIN é uma mistura racêmica dos enantiômeros R e S. O enantiômero S possui atividade anticoagulante 2 a 5 vezes maior do que o enantiômero R em humanos, porém possui geralmente um clearance mais rápido.

 

Absorção
COUMADIN é essencialmente absorvido por completo após a administração oral, sendo a concentração máxima geralmente atingida nas primeiras 4 horas.

 

Distribuição
Não há diferenças nos volumes aparentes de distribuição após as administrações intravenosa e oral de doses únicas de solução de varfarina.
A varfarina é distribuída em um volume de distribuição relativamente pequeno de aproximadamente 0,14 L/kg. A fase de distribuição que dura de 6 a 12 horas pode ser distinguida após a administração intravenosa ou oral rápida de uma solução aquosa. Utilizando um modelo de um compartimento e assumindo a completa biodisponibilidade, as estimativas dos volumes de distribuição de R-varfarina e S-varfarina são semelhantes entre si e as do racemado. As concentrações no plasma fetal se aproximam dos valores maternos, porém a varfarina não foi encontrada no leite humano (vide ADVERTÊNCIAS – Lactação). Aproximadamente 99% da droga é ligada às proteínas plasmáticas.

 

Metabolismo
A eliminação da varfarina ocorre quase completamente pelo metabolismo. COUMADIN é estereoseletivamente metabolizado por enzimas microssômicas hepáticas (citocromo P-450) em metabólitos hidroxilados inativos (via predominante) e por redutases em metabólitos reduzidos (álcoois de varfarina). Os álcoois de varfarina possuem mínima atividade anticoagulante. Os metabólitos são excretados principalmente na urina e, em menor extensão, na bile. Os metabólitos da varfarina que foram identificados incluem a desidrovarfarina, dois álcoois diastereoisômeros e 4-, 6-, 7-, 8- e 10-hidroxivarfarina. As isoenzimas do citocromo P-450 envolvidas no metabolismo da varfarina incluem a 2C9, 2C19, 2C8, 2C18, 1A2 e 3A4. A isoenzima 2C9 é provavelmente a principal forma do P-450 hepático humano que modula a atividade anticoagulante in vivo da varfarina.

 

Excreção
A meia-vida terminal da varfarina após uma dose única é de aproximadamente uma semana; no entanto, a meia-vida efetiva varia de 20 a 60 horas, com uma média de aproximadamente 40 horas. O clearance da R-varfarina é geralmente metade do clearance da S-varfarina; assim, uma vez que os volumes de distribuição são semelhantes, a meia-vida da R-varfarina é maior que a da S-varfarina. A meia-vida da R-varfarina varia de 37 a 89 horas, ao passo que a meia-vida da S-varfarina varia de 21 a 43 horas. Estudos com a droga marcada radioativamente demonstraram que até 92% da dose administrada por via oral é recuperada na urina. Uma quantidade muito pequena de varfarina é excretada não metabolizada na urina. A excreção urinária ocorre na forma de metabólitos.

 

Pacientes Idosos
Os pacientes a partir dos 60 anos de idade parecem apresentar uma resposta de tempo de protrombina (TP)/ Razão Normalizada Internacional (INR) maior que a esperada para os efeitos anticoagulantes da varfarina. A causa do aumento da sensibilidade aos efeitos anticoagulantes da varfarina nessa faixa etária é desconhecida. Esse maior efeito anticoagulante da varfarina pode . 2
Bristol-Myers Squibb
ser atribuído a uma combinação de fatores farmacocinéticos e farmacodinâmicos. O clearance da varfarina racêmica pode permanecer inalterado ou diminuir com o avanço da idade. As informações limitadas sugerem que não há diferença no clearance da S-varfarina nos pacientes idosos em comparação aos indivíduos jovens. No entanto, pode haver uma discreta redução no clearance da R-varfarina nos pacientes idosos em comparação aos jovens. Portanto, conforme a idade do paciente aumenta, é geralmente necessária uma dose menor de varfarina para que se atinja um nível terapêutico de anticoagulação.

 

Pacientes de Origem Asiática
Os pacientes de origem asiática podem necessitar menores doses iniciais e de manutenção de varfarina. Um estudo não controlado conduzido com 151 pacientes ambulatoriais chineses demonstrou uma necessidade diária média de varfarina de 3,3 + ou – 1,4 mg para atingir uma INR de 2 a 2,5. Esses pacientes passaram a receber varfarina para diversas indicações. A idade foi o fator determinante mais importante para justificar a necessidade de varfarina dos pacientes chineses, sendo essa necessidade progressivamente menor com o avanço da idade.

 

Disfunção Renal
O clearance renal é considerado um fator determinante secundário da resposta anticoagulante à varfarina. Não é necessário ajuste de dose para os pacientes com insuficiência renal.

 

Disfunção Hepática
A disfunção hepática pode potencializar a resposta à varfarina através do comprometimento da síntese dos fatores de coagulação e da redução do metabolismo da varfarina.

 

RESULTADOS DE EFICÁCIA
Fibrilação Atrial (FA): em cinco estudos clínicos prospectivos, randomizados e controlados envolvendo 3711 pacientes com FA não-reumática, a varfarina reduziu significativamente o risco de tromboembolia sistêmica incluindo acidente vascular cerebral (vide a Tabela 1). A redução do risco variou de 60% a 86% em todos os estudos clínicos, exceto em um (CAFA: 45%) que foi interrompido prematuramente devido aos resultados positivos publicados de dois desses estudos. A incidência de sangramento importante nesses estudos clínicos variou de 0,6 a 2,7% (vide a Tabela 1). Os achados da meta-análise desses estudos revelaram que os efeitos da varfarina na redução de eventos tromboembólicos, incluindo o acidente vascular cerebral, foram semelhantes com uma INR moderadamente alta (2,0 a 4,5) ou INR baixa (1,4 a 3,0). Houve uma redução significativa dos sangramentos menores com uma INR baixa. Dados semelhantes de estudos clínicos envolvendo pacientes com fibrilação valvular atrial não se encontram disponíveis. EstudoPacientesPacientesTratadosTratadoscomPacientesRazão de TPINR% Redução do RiscovalorcomPacientesVarfarinaControlede pVarfarinaControleAFASAK3353361,5-2,02,8-4,2600,0270,60SPAF2102111,3-1,82,0-4,5670,011,91,9BAATAF2122081,2-1,51,5-2,786<0,050,90,5CAFA1871911,3-1,62,0-3,0450,252,70,5SPINAF2602651,2-1,51,4-2,8790,0012,31,5Tabela 1: Estudos Clínicos sobre a Varfarina em Pacientes com FA não-reumática*NTromboembolia% Sangramento

 

Importante
*Todos os resultados dos estudos sobre a varfarina versus controle são baseados na análise de intenção de tratamento; incluem acidente vascular cerebral sistêmico e tromboembolia sistêmico; não incluem hemorrágicos e crises isquêmicas temporárias.

Infarto do Miocárdio: o estudo WARIS (Estudo de Recidiva de Infarto com varfarina) foi um estudo duplo-cego randomizado envolvendo 1214 pacientes em 2 a 4 semanas após o infarto, tratados com varfarina até uma INR-alvo de 2,8 a 4,8. [Observar que uma menor INR foi atingida e que o aumento do sangramento foi associado às INRs acima de 4,0; (ver POSOLOGIA)]. O endpoint primário foi uma combinação entre a mortalidade total e a recidiva de infarto. Um endpoint secundário de eventos vasculares cerebrais foi avaliado. O tempo médio de acompanhamento dos pacientes foi de 37 meses. Os resultados de cada endpoint separadamente, incluindo uma análise da morte vascular, são apresentados na tabela a seguir: VarfarinaPlaceboRR (IC95%)(N=607)(N=607)Acompanhamento Total Pacientes-AnoMortalidade Total94 (4,7/100 pa)123 (6,3/100 pa)0,76 (0,60, 0,97)24 (p=0,030) Morte Vascular82 (4,1/100 pa)105 (5,4/100 pa)0,78 (0,60, 1,02)22 (p=0,068)Recidiva de IM82 (4,1/100 pa)124 (6,4/100 pa)0,66 (0,51, 0,85)34 (p=0,001)Evento Vascular CerebralTabela 2RR = Risco relativo; Redução do risco = (I – RR); IC = Intervalo de Confiança; IM = Infarto do Miocárdio; pa = pacientes-ano.20 (1,0/100 pa)44 (2,3/100 pa)0,46 (0,28, 0,75)54 (p=0,002)Evento% Redução do Risco (valor de p)20181944
Válvulas Cardíacas Mecânicas e Bioprotéticas: Em um estudo prospectivo, randomizado, aberto e de controle positivo envolvendo 254 pacientes, o intervalo sem ocorrência de tromboembolia foi considerado significativamente maior nos pacientes portadores de válvulas cardíacas mecânicas protéticas tratados com varfarina isoladamente, em comparação aos pacientes tratados com a associação dipiridamol-ácido acetilsalicílico (p<0,005) e pentoxifilina-ácido acetilsalicílico (p<0,05). As taxas de eventos tromboembólicos nesses grupos foram de 2,2, 8,6 e 7,9/100 pacientes-ano, respectivamente. As taxas de sangramento importante foram de 2,5, 0,0 e 0,9/100 pacientes-ano, respectivamente.
Em um estudo clínico prospectivo aberto comparando a terapia de intensidade moderada (INR de 2,65) versus a terapia de alta intensidade (INR de 9,0) com varfarina em 258 pacientes portadores de válvulas cardíacas mecânicas protéticas, os casos de tromboembolia ocorreram com freqüência semelhante nos dois grupos (4,0 e 3,7 eventos/100 pacientes-ano, respectivamente). O sangramento importante foi mais comum no grupo de alta intensidade (2,1 eventos/100 pacientes-ano) versus 0,95 evento/100 pacientes-ano no grupo de intensidade moderada.
Em um estudo clínico randomizado com 210 pacientes comparando duas intensidades de terapia com varfarina (INR de 2,0 a 2,25 versus INR 2,5 a 4,0) por um período de três meses após a substituição do tecido da válvula cardíaca, os casos de tromboembolia ocorreram com uma freqüência semelhante nos dois grupos (eventos embólicos importantes 2,0% versus 1,9%, respectivamente, e eventos embólicos menores 10,8% versus 10,2%, respectivamente). As complicações devido ao sangramento importante foram mais freqüentes na terapia de maior intensidade (hemorragias importantes 4,6%) versus nenhuma complicação na terapia de menor intensidade.

 

INDICAÇÕES
COUMADIN é indicado na profilaxia e/ou tratamento da trombose venosa e sua extensão, e na embolia pulmonar.

COUMADIN é indicado na profilaxia e/ou tratamento das complicações tromboembólicas associadas à fibrilação atrial e/ou substituição de válvula cardíaca.
COUMADIN é indicado na redução do risco de morte, recidiva de infarto do miocárdio e eventos tromboembólicos, tais como acidente vascular cerebral ou embolização sistêmica após o infarto do miocárdio.
CONTRA-INDICAÇÕES
A anticoagulação é contra-indicada em qualquer condição física localizada ou geral ou em circunstâncias pessoais nas quais o risco de hemorragia deve ser maior que os benefícios clínicos em potencial da anticoagulação, tais como:
Gravidez
COUMADIN é contra-indicado em gestantes ou mulheres em idade fértil, uma vez que a droga atravessa a barreira placentária e pode causar hemorragia fatal ao feto. Ainda, houve relatos de mal formações de crianças nascidas de mães que foram tratadas com varfarina durante a gravidez.
Casos de embriopatia caracterizada por hipoplasia nasal com ou sem pontilhado epifisário (condrodisplasia punctata) foram relatados em gestantes expostas à varfarina durante o primeiro trimestre. Anormalidades do sistema nervoso central também foram relatadas, incluindo displasia dorsal média caracterizada por agenesia do corpo caloso, mal formação de Dandy-Walker e atrofia cerebelar média. Foram observados casos de displasia ventral média caracterizada por atrofia óptica e anormalidades oculares. Houve relatos de retardamento mental, cegueira e outras anormalidades do sistema nervoso central associados à exposição no segundo e terceiro trimestres. Embora raros, os relatos de teratogenicidade após a exposição in utero à varfarina incluem anomalias do trato urinário, tais como existência de apenas um rim, asplenia, anencefalia, spina bífida, paralisia do nervo craniano, hidrocefalia, defeitos cardíacos e doença cardíaca congênita, polidactilia, deformidades dos dedos dos pés, hérnia diafragmática, leucoma de córnea, fenda palatina, fenda labial, esquizencefalia e microcefalia.
Há relatos de ocorrência de aborto espontâneo e parto de natimorto e um maior risco de mortalidade fetal associado ao uso da varfarina. Houve também relatos de baixo peso ao nascimento e retardamento do crescimento.
Mulheres em idade fértil e que sejam candidatas a receber terapia com anticoagulante devem ser cuidadosamente avaliadas e as indicações criteriosamente revistas com a paciente. Se a paciente engravidar enquanto estiver fazendo uso da droga, os riscos em potencial ao feto devem ser avaliados e, dependendo do potencial desses riscos, a possibilidade de interrupção da gravidez deve ser discutida.
Tendências à hemorragia ou discrasia sangüínea;
Cirurgia recente ou possibilidade de cirurgia relacionada à: sistema nervoso central; olhos; cirurgia traumática que resulta em grandes superfícies abertas;
Tendências à sangramento associado à ulceração ativa ou sangramento evidente relacionado à: trato gastrintestinal, geniturinário ou respiratório; hemorragia vascular cerebral; aneurismas cerebrais, dissecção da aorta; pericardite e efusões pericárdicas; endocardite bacteriana;
Ameaça de aborto, eclampsia e pré-eclampsia.
Instalações laboratoriais inadequadas;
Pacientes não supervisionados com senilidade, histórico de alcoolismo ou psicose ou qualquer outro tipo de falta de colaboração do paciente;

Punção vertebral e outros procedimentos diagnósticos ou terapêuticos com potencial de sangramento não controlável;
Diversos: anestesia regional de grande porte, anestesia de bloqueio lombar, hipertensão maligna e hipersensibilidade conhecida à varfarina ou a qualquer um dos componentes deste produto.

 

MODO DE USAR E CUIDADOS DE CONSERVAÇÃO DEPOIS DE ABERTO
Este medicamento deve ser protegido da umidade e da luz, e ser mantido em local com temperatura ambiente, de preferência entre 15º C e 30ºC.

 

POSOLOGIA
A posologia e a administração de COUMADIN deve ser individualizada para cada paciente de acordo com a resposta de TP/INR do paciente à droga. A posologia deve ser ajustada com base na TP/INR do paciente. (ver CONTROLE LABORATORIAL ).
Tromboembolia Venoso (incluindo embolia pulmonar): as evidências clínicas disponíveis indicam que uma INR de 2,0 a 3,0 é suficiente na profilaxia e tratamento do tromboembolia venoso e minimiza o risco de hemorragia associada a INRs mais elevadas. Em pacientes com fatores de risco de tromboembolia venoso recorrente, incluindo insuficiência venosa, trombofilia hereditária, tromboembolia venoso idiopático e histórico de eventos trombóticos, deve-se considerar a administração mais prolongada da terapia .
Fibrilação Atrial: cinco estudos clínicos recentes avaliaram os efeitos da varfarina em pacientes com fibrilação atrial (FA) não-valvular. Os achados da meta-análise desses estudos revelaram que os efeitos da varfarina na redução de eventos tromboembólicos, incluindo o acidente vascular cerebral, foram semelhantes com uma INR moderadamente alta (2,0 a 4,5) ou INR baixa (1,4 a 3,0). Houve uma redução significativa dos sangramentos menores com uma INR baixa. Dados semelhantes de estudos clínicos envolvendo pacientes com fibrilação valvular atrial não se encontram disponíveis. Os estudos clínicos sobre a fibrilação atrial não-valvular confirmam a recomendação do American College of Chest Physicians de que uma INR de 2,0 a 3,0 pode ser utilizada para terapia a longo prazo com varfarina em pacientes com FA.
Período Pós-Infarto do Miocárdio: nos pacientes no período pós-infarto do miocárdio, a terapia com COUMADIN deve ser iniciada sem demora (2 a 4 semanas após o infarto) e a posologia ajustada de modo a manter uma INR prolongada de 2,5 a 3,5. A recomendação é baseada nos resultados do estudo WARIS no qual o tratamento foi iniciado 2 a 4 semanas após o infarto. Nos pacientes que correm maior risco de complicações devido ao sangramento ou que estejam recebendo terapia com ácido acetilsalicílico, é recomendada a manutenção da terapia com COUMADIN no limite inferior dessa faixa de INR.
Válvulas Cardíacas Mecânicas e Bioprotéticas: em pacientes com válvula ou válvulas cardíacas mecânicas, é recomendada profilaxia a longo prazo com varfarina até que uma INR de 2,5 a 3,5 seja atingida. Em pacientes com válvulas cardíacas bioprotéticas, segundo os dados limitados, o American College of Chest Physicians recomenda a terapia com varfarina até uma INR de 2,0 a 3,0 por 12 semanas após a inserção da válvula. Em pacientes com fatores de risco adicionais, tais como fibrilação atrial ou tromboembolia prévio, deve-se considerar a terapia a longo prazo.
Embolia Sistêmica Recorrente: em casos em que o risco de tromboembolia é grande, como em pacientes com embolia sistêmico recorrente, pode ser necessária uma maior INR.
Uma INR superior a 4,0 parece não oferecer benefícios terapêuticos adicionais na maioria dos pacientes, estando associada a um maior risco de sangramento.

Dosagem Inicial: a dosagem de COUMADIN deve ser individualizada de acordo com a sensibilidade do paciente à droga conforme indicado pela TP/INR. O uso de uma alta dose de ataque pode aumentar a incidência de complicações hemorrágicas e de outras complicações, não oferece uma proteção mais rápida contra a formação de trombos e não é, portanto, recomendada. Menores doses iniciais e de manutenção são recomendadas a pacientes idosos e/ou debilitados e a pacientes com potencial de apresentar uma resposta de TP/INR ao COUMADIN maior que a esperada (vide ADVERTÊNCIAS). Com base em dados limitados, os pacientes de origem asiática também podem exigir menores doses iniciais e de manutenção de COUMADIN (vide CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS). Recomenda-se que a terapia com COUMADIN seja iniciada com uma dose de 2 a 5 mg ao dia com ajustes posológicos baseados nos resultados das determinações de TP/INR.

 

Manutenção: na maioria dos pacientes é satisfatoriamente mantida com uma dose de 2 a 10 mg ao dia. A flexibilidade da dosagem é obtida partindo-se os comprimidos vincados ao meio. A dose individual e os intervalos devem ser ajustados de acordo com a resposta de protrombina do paciente.

 

Duração da Terapia: a duração da terapia para cada paciente deve ser individualizada. De modo geral, a terapia com anticoagulante deve ser continuada até que o risco de trombose e embolia seja eliminado.

 

Dose Perdida: o efeito anticoagulante de COUMADIN persiste por mais de 24 horas. Se o paciente esquecer de tomar a dose prescrita de COUMADIN no horário marcado, a dose deve ser tomada assim que possível no mesmo dia. O paciente não deve tomar a dose esquecida em dobro para compensar a dose esquecida, mas entrar em contato com seu médico.

 

Controle laboratorial: o TP reflete a redução dos Fatores VII, X e II dependentes da vitamina K. Há várias modificações do TP de um estágio e o médico deve estar familiarizado com o método específico utilizado pelo seu laboratório. O grau de anticoagulação indicado por qualquer variação dos TPs pode ser alterado pelo tipo de tromboplastina utilizada; a faixa terapêutica adequada deve ser baseada na experiência de cada laboratório. O TP deve ser determinado diariamente após a administração da dose inicial até que os resultados da TP/INR se estabilizem na faixa terapêutica. Os intervalos entre as determinações subseqüentes de TP/INR devem ser baseados no parecer do médico sobre a confiabilidade do paciente e a resposta ao COUMADIN a fim de manter o paciente dentro da faixa terapêutica. Os intervalos aceitáveis para as determinações de TP/INR estão normalmente dentro da faixa de uma a quatro semanas após a determinação de uma dosagem estável. Para garantir um controle adequado, recomenda-se que testes adicionais do TP sejam realizados quando outros produtos à base de varfarina forem alternadamente utilizados com os comprimidos de varfarina sódica USP, e também sempre que outras medicações forem iniciadas, interrompidas ou administradas de forma irregular (ver: ADVERTÊNCIAS).
Diferentes reagentes de tromboplastina variam substancialmente em termos de sensibilidade aos efeitos sobre o TP induzidos pela varfarina sódica. Para definir o regime posológico adequado, é importante estar familiarizado com a sensibilidade do reagente de tromboplastina utilizado pelo laboratório e sua relação com a Preparação Internacional de Referência (PIR), um reagente de tromboplastina sensível preparado a partir do cérebro humano.
Um sistema de padronização do TP no controle de anticoagulante oral foi introduzido pela Organização Mundial da Saúde em 1983. Baseia-se na determinação de uma Razão Normalizada Internacional (INR) que fornece uma base comum para divulgação dos resultados do TP e das interpretações das faixas terapêuticas. O sistema INR de relato é baseado em uma relação logarítmica entre as razões de TP da preparação de teste e de referência. O INR é a razão do TP que seria obtida caso a Preparação Internacional de Referência (PIR), que possui um ISI de 1,0, fosse utilizada para realizar o teste. Estudos clínicos anteriores com anticoagulantes orais, que formam a base das faixas terapêuticas recomendadas de 1,5 a 2,5 vezes o TP normal médio de controle, utilizaram a tromboplastina sensível de cérebro humano. Ao utilizar as tromboplastinas menos sensíveis de cérebro de coelho comumente empregadas em ensaios de TP atualmente, devem ser feitos ajustes à faixa de TP alvo que reflete essa redução da sensibilidade.
A INR pode ser calculada como: INR = (razão do TP observada)ISI, em que ISI (Índice de Sensibilidade Internacional) é o fator de correção na equação que relaciona a razão de TP do reagente local com a preparação de referência e representa uma medida da sensibilidade de uma determinada tromboplastina à redução dos fatores de coagulação dependentes da vitamina K; quanto menor o ISI, mais sensível será o reagente e mais próxima a INR derivada estará da razão de TP observada.
Os procedimentos e as recomendações da Conferência Nacional em Terapia Antitrombótica de 1992 revisam e avaliam questões relacionadas à terapia oral com anticoagulante e à sensibilidade dos reagentes de tromboplastina e fornecem diretrizes adicionais para definir o regime terapêutico apropriado.
É mostrada na Tabela 3 a conversão das razões entre INR e TP para a faixa terapêutica menos intensa (INR de 2,0 a 3,0) e a mais intensa (INR de 2,5 a 3,5) recomendadas pelo ACCP para tromboplastinas em uma faixa de valores de ISI.
TABELA 3
Relação Entre as Razões de INR e TP Para Tromboplastinas Com Diferentes Valores de ISI (Sensibilidades)
ISIISIISIISIISI11,41,82,32,8INR = 2,0-3,02,0-3,01,6-2,21,5-1,81,4-1,61,3-1,5INR = 2,5-3,52,5-3,51,9-2,41,7-2,01,5-1,71,4-1,6RAZÕES DE TP
Tratamento durante procedimentos odontológicos e cirurgias: O tratamento de pacientes que estão sendo submetidos a procedimentos odontológicos e cirúrgicos requer um trabalho coordenado entre os médicos, cirurgiões e dentistas responsáveis. A determinação de TP/INR é recomendada pouco antes de qualquer procedimento odontológico ou cirúrgico. Em pacientes submetidos a pequenos procedimentos invasivos que devem apresentar anticoagulação antes, durante ou imediatamente depois desses procedimentos, o ajuste da dosagem de COUMADIN para manter a TP/INR no limite inferior da faixa terapêutica pode permitir com segurança a anticoagulação contínua. O local operado deve ser suficientemente limitado e acessível para permitir o uso eficaz de procedimentos locais de hemostasia. Sob essas condições, os procedimentos odontológicos e cirúrgicos de menor porte podem ser realizados sem risco desnecessário de hemorragia. Alguns procedimentos odontológicos ou cirúrgicos podem exigir a interrupção da terapia com COUMADIN. Ao interromper o uso de COUMADIN, mesmo que por um curto período de tempo, os riscos e os benefícios devem ser efetivamente considerados.

 

CONVERSÃO A PARTIR DA TERAPIA COM HEPARINA. Uma vez que o efeito anticoagulante de COUMADIN é retardado, a heparina é inicialmente preferida para atingir uma rápida anticoagulação. A conversão para COUMADIN pode iniciar concomitantemente com a terapia utilizando heparina ou pode ser retardada em 3 a 6 dias. Para garantir a anticoagulação contínua, é recomendável que a terapia com a dose integral de heparina seja mantida e que a terapia com COUMADIN seja sobreposta pela heparina por 4 a 5 dias até que COUMADIN tenha gerado a resposta terapêutica desejada conforme determinado pela TP/INR. Quando COUMADIN tiver gerado a atividade de TP/INR ou protrombina desejada, o uso de heparina pode ser interrompido.

 

COUMADIN pode aumentar o teste de aPTT, mesmo na ausência de heparina. Durante a terapia inicial com COUMADIN, a interferência na anticoagulação com heparina tem mínima significância clínica.
Uma vez que a heparina pode afetar a TP/INR, o sangue dos pacientes que recebem tanto heparina como COUMADIN deve ser coletado para a determinação da TP/INR pelo menos:
– 5 horas após a última dose IV em bolus de heparina, ou
– 4 horas após a interrupção de uma infusão IV contínua de heparina, ou
– 24 horas após a última injeção subcutânea de heparina.

 

ADVERTÊNCIAS
Os riscos mais sérios associados à terapia de anticoagulação utilizando a varfarina sódica são hemorragia em qualquer tecido ou órgão e, com menor freqüência (<0,1%), necrose e/ou gangrena da pele e outros tecidos. O risco de hemorragia está relacionado ao nível de intensidade e à duração da terapia com anticoagulante. Em alguns casos, relatou-se que a hemorragia e a necrose resultaram em morte ou em incapacidade permanente. A necrose parece estar associada à trombose local e, de modo geral, ocorre alguns dias após o início da terapia com anticoagulante. Em casos graves de necrose, foi relatado o tratamento por debridamento ou amputação do tecido afetado, membro, mama ou pênis. Um diagnóstico cuidadoso é necessário para determinar se a necrose é provocada por uma doença de base. A terapia deve ser interrompida quando houver suspeita de que a varfarina é a causa do desenvolvimento da necrose; nesse caso, a terapia utilizando heparina pode ser considerada como forma de anticoagulação. Embora vários tratamentos da necrose tenham sido experimentados, nenhum deles foi considerado uniformemente eficaz. Seguem abaixo as informações sobre as condições de predisposição. Esses e outros riscos associados à terapia com anticoagulante devem ser comparados com o risco de trombose ou embolização nos casos não tratados.
Não se pode enfatizar efetivamente que o tratamento de cada paciente é uma questão totalmente individualizada. O tratamento com varfarina, uma droga de faixa ou índice terapêutico estreito, pode ser influenciado por fatores, tais como, outras drogas e a ingestão de vitamina K na dieta. A dosagem deve ser controlada por determinações periódicas de TP/INR ou outros testes adequados de coagulação. As determinações de coagulação do sangue total e dos tempos de sangramento não são medições eficazes para controle da terapia. A heparina prolonga o TP de um estágio. Quando a heparina e o COUMADIN são administrados concomitantemente, consultar o item CONVERSÃO A PARTIR DA TERAPIA COM HEPARINA abaixo para obter as recomendações.

 

Deve-se ter cautela quando COUMADIN for administrado em qualquer situação ou na presença de qualquer condição de predisposição em que houver risco adicional de hemorragia, necrose e/ou gangrena.
A terapia de anticoagulação com COUMADIN pode aumentar a liberação de êmbolos de placa ateromatosa, aumentando assim o risco de complicações devido à microembolização sistêmica do colesterol, incluindo a síndrome dos dedos roxos. A interrupção da terapia com COUMADIN é recomendada quando esses fenômenos forem observados.

 

Êmbolos ateróticos sistêmicos e microêmbolos de colesterol podem estar presentes com uma variedade de sinais e sintomas, incluindo a síndrome dos dedos roxos, livedo reticular, erupção cutânea, gangrena, dor abrupta e intensa nas pernas, pés ou dedos dos pés, úlceras nos pés, mialgia, gangrena peniana, dor abdominal, dor nos flancos ou costas, hematúria, insuficiência renal, hipertensão, isquemia cerebral, infarto medular, pancreatite, sintomas parecidos com a poliarterite ou quaisquer outras seqüelas de comprometimento vascular devido à oclusão embólica. Os órgãos viscerais mais comumente envolvidos são os rins seguidos pelo pâncreas, baço e fígado. Alguns casos evoluíram para necrose ou morte.
A síndrome dos dedos roxos é uma complicação da anticoagulação oral caracterizada por uma coloração escura, arroxeada ou manchada dos dedos dos pés, ocorrendo geralmente entre 3 e 10 semanas ou mais após o início da terapia com varfarina ou compostos relacionados. As principais características dessa síndrome incluem a coloração roxa das superfícies plantares e das laterais dos dedos dos pés; essas regiões ficam brancas ao serem pressionadas moderadamente e a coloração diminui de intensidade quando as pernas são elevadas; dor e sensibilidade dos dedos; intensificação e desbotamento da cor com o passar do tempo. Embora a síndrome dos dedos roxos seja considerada reversível, alguns casos evoluem para gangrena ou necrose, podendo exigir debridamento da área afetada ou amputação.

 

Trombocitopenia induzida por heparina
COUMADIN deve ser utilizado com cautela em pacientes com trombocitopenia induzida por heparina e trombose venosa profunda. Casos de isquemia venosa de membros, necrose e gangrena ocorreram em pacientes com trombocitopenia induzida por heparina e trombose venosa profunda quando o tratamento com heparina foi interrompido e a terapia com varfarina iniciada ou continuada. Em alguns pacientes, as seqüelas incluíram a amputação da área envolvida e/ou morte.
Uma grave elevação (>50 segundos) do tempo de tromboplastina parcial ativado (aPTT), com uma razão TP/INR na faixa desejada, foi identificada e indicou maior risco de hemorragia pós-operatória.
A decisão de administrar anticoagulantes nas seguintes condições deve ser baseada no parecer clínico no qual os riscos da terapia com anticoagulante são avaliados e comparados aos benefícios.

 

Gravidez
COUMADIN é contra-indicado em gestantes ou mulheres em idade fértil, uma vez que a droga atravessa a barreira placentária e pode causar hemorragia fatal ao feto. Ainda, houve relatos de mal formações de crianças nascidas de mães que foram tratadas com varfarina durante a gravidez.

 

Categoria de risco na gravidez: X
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas ou que possam ficar grávidas durante o tratamento.

 

Lactação
Com base na publicação de dados muito limitados, a varfarina não foi detectada no leite de mães tratadas com varfarina. Esses mesmos dados limitados demonstram que os bebês amamentados com o leite das mães tratadas com varfarina não apresentaram níveis detectáveis de varfarina no plasma nem alterações clinicamente significativas em testes de coagulação. Embora a varfarina não tenha sido detectada no plasma dos bebês amamentados, a possibilidade de um efeito anticoagulante provocado pela varfarina não pode ser descartada. É prudente realizar testes de coagulação nos bebês com tendência a sangramento antes de recomendar o uso da varfarina às mulheres que irão os amamentar. Os efeitos em bebês prematuros não foram avaliados.
Insuficiência hepática ou renal grave a moderada;
Doenças infecciosas ou distúrbios da microbiota intestinal: sprue, terapia com antibióticos;
Trauma que possa resultar em sangramento interno;
Cirurgia ou trauma que resulte em grandes superfícies expostas;
Cateteres permanentes;
Hipertensão grave a moderada;
Confirmação ou suspeita de deficiência da resposta anticoagulante mediada pela proteína C: Deficiências hereditárias ou adquiridas de proteína C ou do seu co-fator, a proteína S, foram associadas à necrose de tecido após a administração de varfarina. Nem todos os pacientes nessas condições desenvolvem necrose e a necrose de tecido ocorre em pacientes que não . 10
Bristol-Myers Squibb
apresentam essas deficiências. A resistência hereditária à proteína C ativa foi observada em vários pacientes com distúrbios tromboembólicos venosos, porém ainda não foi avaliada como um fator de risco de necrose de tecido. O risco de trombose recorrente ou de reações adversas associado a essas condições é de difícil avaliação, pois parece variar de pessoa para pessoa. As decisões sobre a realização de testes e a aplicação da terapia devem ser tomadas individualmente. Foi relatado que a terapia de anticoagulação concomitante com heparina por 5 a 7 dias durante o início da terapia com COUMADIN pode minimizar a incidência de necrose de tecido. A terapia deve ser interrompida quando houve suspeita de que a varfarina é a causa do desenvolvimento da necrose e quando a terapia com heparina puder ser considerada como forma de anticoagulação.
Diversos: policitemia vera, vasculite e diabetes grave;
Houve relatos de reações menores e graves reações alérgicas/hipersensibilidade, bem como reações anafiláticas.
Em pacientes com resistência adquirida ou hereditária à varfarina, foram relatadas menores respostas terapêuticas ao COUMADIN. Respostas terapêuticas exageradas foram relatadas em outros pacientes.
Os pacientes com insuficiência cardíaca congestiva podem apresentar uma resposta de TP/INR ao COUMADIN maior que a esperada, exigindo assim um monitoramento laboratorial mais freqüente e a diminuição das doses de COUMADIN.
O uso concomitante de anticoagulantes com estreptoquinase ou uroquinase não é recomendado e pode ser perigoso.
É fundamental a determinação periódica de TP/INR ou outro teste de coagulação adequado.
Diversos fatores, isoladamente ou em combinação, incluindo viagens, mudanças na alimentação, ambiente, estado físico e medicamentos, inclusive produtos fitoterápicos, podem influenciar a resposta do paciente aos anticoagulantes. Recomenda-se monitorar a resposta do paciente através de determinações adicionais de TP/INR imediatamente após a alta hospitalar e sempre que outros medicamentos, inclusive produtos fitoterápicos, forem iniciados, descontinuados ou administrados de forma irregular.
Carcinogênese, Mutagênese, Comprometimento da Fertilidade
Não foram conduzidos estudos de carcinogenicidade e mutagenicidade com COUMADIN. Os efeitos de COUMADIN sobre capacidade de reprodução não foram avaliados

 

USO EM IDOSOS, CRIANÇAS E OUTROS GRUPOS DE RISCO
Uso pediátrico
A segurança e eficácia em pacientes pediátricos menores de 18 não foram estabelecidas em estudos clínicos randomizados e controlados. No entanto, o uso de COUMADIN em pacientes pediátricos é bem documentado na prevenção e tratamento de eventos tromboembólicos. Foi relatada a dificuldade de atingir e manter faixas terapêuticas de TP/INR nos paciente pediátricos. Determinações de TP/INR mais freqüentes são recomendadas devido às possíveis necessidades de alteração da varfarina.

 

Uso geriátrico
Pacientes a partir de 60 anos de idade parecem apresentar uma resposta de tempo de protrombina (TP)/ Razão Normalizada Internacional (INR) maior que a esperada para os efeitos anticoagulantes da varfarina (ver: CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS). A causa do aumento da sensibilidade aos efeitos anticoagulantes da varfarina nessa faixa etária é desconhecida. Esse maior efeito anticoagulante da varfarina pode ser atribuído a uma combinação de fatores farmacocinéticos e farmacodinâmicos. O clearance da varfarina racêmica pode permanecer inalterado ou diminuir com o avanço da idade. As informações limitadas sugerem que não há diferença no clearance da S-varfarina nos pacientes idosos em comparação aos indivíduos jovens. No entanto, pode haver uma discreta redução no clearance da R-varfarina nos pacientes idosos em comparação aos jovens. Portanto, conforme a idade do paciente aumenta, é geralmente necessária uma dose menor de varfarina para que se atinja um nível terapêutico de anticoagulação. COUMADIN é contra-indicado a qualquer paciente senil que não esteja recebendo acompanhamento médico. Deve-se ter cautela ao administrar varfarina sódica a pacientes idosos em qualquer situação ou condição física em que houver risco adicional de hemorragia. Menores doses iniciais e de manutenção de COUMADIN são recomendadas a pacientes idosos (ver: POSOLOGIA).

 

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
As drogas podem interagir com COUMADIN através de mecanismos farmacodinâmicos ou farmacocinéticos. Os mecanismos farmacodinâmicos para interações medicamentosas com COUMADIN são o sinergismo (comprometimento da hemostasia, redução da síntese de fator de coagulação), antagonismo competitivo (vitamina K) e alteração do ciclo de controle fisiológico para o metabolismo da vitamina K (resistência hereditária). Os mecanismos farmacocinéticos de interações medicamentosas com COUMADIN são principalmente a indução enzimática, a inibição enzimática e a menor ligação à proteína plasmática. É importante observar que algumas drogas podem interagir através de mais que um mecanismo.
Os seguintes fatores são apresentados como referência; no entanto, outros fatores também podem afetar a resposta anticoagulante.
Os fatores a seguir, isoladamente ou em combinação, podem ser responsáveis pelo AUMENTO da resposta de TP/INR:
Fatores endógenos:
• Discrasias sangüíneas – ver CONTRA- INDICAÇÕES
• Câncer
• Doença vascular de colágeno
• Insuficiência cardíaca congestiva
• Diarréia
• Elevação da temperatura
• Distúrbios hepáticos
• Hepatite infecciosa
• Icterícia
• Hipertireoidismo
• Desnutrição
• Esteatorréia
• Deficiência de vitamina K
Fatores exógenos:
As interações medicamentosas em que ocorrem com COUMADIN estão relacionadas abaixo pela classe da droga e por drogas específicas.
Classes de Drogas:
• Inibidor da 5-lipoxigenase
• Estimulantes Adrenérgicos Centrais
• Redutores do Uso Abusivo de álcool
• Analgésicos
• Anestésicos Inalatórios
• Antiandrogênicos
• Antiarritmicos a
• Antibióticos a: Aminoglicosídeos (orais), Cefalosporínicos parenterais, Macrolídeos, Diversos, Alta dose de penicilínicos intravenosos, Quinolonas (fluorquinolonas), Sulfonamidas de ação prolongada, Tetraciclinas
• Anticoagulantes
• Anticonvulsivantesa
• Antidepressivos a
• Antimaláricos
• Antineoplásicos a
• Antiparasíticos/ Antimicrobianos
• Drogas com Efeitos Antiplaquetários
• Drogas Antitireóidea
• Bloqueadores Beta-Adrenérgicos
• Colelitolíticos
• Antidiabéticos Orais
• Diuréticosa
• Medicamentos Fúngicos Sistêmicos a
• Agentes para Acidez Gástrica e Úlcera Péptica a
• Agentes Procinéticos Gastrintestinais
• Agentes para Colite Ulcerativa
• Agentes de Tratamento de Gota
• Agentes Hemorreológicos
• Drogas Hepatotóxicas
• Hiperglicêmicos
• Anti-hipertensivos emergenciais
• Hipnóticosa
• Hipolipidêmicos a
• Resinas de Ligação ao Ácido Biliar a
• Derivados do Ácido Fíbrico
• Inibidores da HMG-CoA Redutase a
• Antagonista do Receptor de Leucotrieno
• Inibidores da Monoamina Oxidase
• Narcóticos de ação prolongada
• Antiinflamatórios Não Esteroidais
• Psicoestimulantes
• Pirazolonas
• Salicilatos
• Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina
• Esteróides Adrenocorticais a
• Esteróides Anabólicos (Derivados de 17-Alquil Testosterona)
• Trombolíticos
• Drogas para Tratamento da Tireóide
• Antituberculosos a
• Uricosúricos
• Vacinas
• Vitaminasa
aForam relatados aumentos e reduções das respostas à TP/INR
Drogas Específicas Relatadas:
• acetaminofeno
• ácido aminosalicílico
• ácido etacrínico
• álcool b
• alopurinol
• ácido acetilsalicílico
• azitromicina
• capecitabina
• cefamandol
• cefazolina
• cefoperazona
• cefotetan
• cefoxitina
• ceftriaxona
• celecoxib
• cerivastatina
• ciclofosfamida b
• cimetidina
• ciprofloxacina
• cisaprida
• claritromicina
• clofibrato
• cloranfenicol
• cloridrato de amiodarona
• clorpropamida
• colestiramina b
• danazol
• dextrano
• dextrotiroxina
• diazoxida
• diclofenaco
• dicumarol
• diflunisal
• disulfiram
• doxiciclina
• eritromicina
• fenofibrato
• fenoprofeno
• hidrato de cloral b
• quenodiol
• superdosagem de COUMADIN
• ácido mefenâmico
• ácido nalidíxico
• cetoprofeno
• cetorolaco
• cloridrato de moricizinab
• fluconazol
• fluoruracila
• fluoxetina
• flutamida
• fluvastatina
• fluvoxamina
• genfibrozila
• glucagon
• halotano
• heparina
• ibuprofeno
• ifosfamida
• indometacina
• itraconazol
• levamisol
• levofloxacina
• levotiroxina
• liotironina
• lovastatina
• metildopa
• metilfenidato
• metimazol b
• metronidazol
• miconazol
• naproxeno
• neomicina
• norfloxacina
• ofloxacina
• olsalazina
• omeprazol
• oxaprozina
• oximetolona
• paroxetina
• pomada de metilsalicilato (uso tópico)
• vacina contra o vírus da gripe
• ativador de plasminogênio de tecido (t-PA)
• estanozolol
• estreptoquinase
• fenilbutazona
• fenitoína b
• penicilina G intravenosa
• pentoxifilina
• piperacilina
• piroxicam
• prednisona b
• propafenona
• propiltiouracila b
• propoxifeno
• propranolol
• quinidina
• quinina
• ranitidinab
• rofecoxib
• sertralina
• sinvastatina
• sulfametizol
• sulfametoxazol
• sulfinpirazona
• sulfisoxazol
• sulindac
• tamoxifeno
• tetraciclina
• ticarcilina
• ticlopidina
• tireóide
• tolbutamida
• tramadol
• trimetoprim/ sulfametoxazol
• uroquinase
• valproato
• vitamina E
• zafirlukast
• zileuton
Também: outras medicações que afetam os elementos sangüíneos que podem modificar a hemostasia.
Deficiências nutricionais.
Clima quente prolongado.
Determinações não confiáveis de TP/INR.
b Foram relatados aumentos e reduções das respostas à TP/INR.
Os seguintes fatores, isoladamente ou em combinação, podem ser responsáveis pela REDUÇÃO da resposta de TP/INR:
Fatores endógenos:
• edema
• resistência hereditária à cumarina
• hiperlipemia
• hipotireoidismo
• síndrome nefrótica
Fatores exógenos:
As interações medicamentosas em potencial com COUMADIN estão relacionadas abaixo pela classe da droga e por drogas específicas.
Classes de Droga
• Inibidores de Esteróides Cortical Adrenal
• Antiácidos
• Ansiolíticos
• Antiarritmicos c
• Antibióticos c
• Anticonvulsivantes c
• Antidepressivos c
• Anti-histamínicos
• Antineoplásicos c
• Antipsicóticos
• Drogas Antitireóide c
• Barbitúricos
• Diuréticos c
• Suplementos Nutricionais Entéricos
• Medicamentos Fúngicos Sistêmicos c
• Agentes para Acidez Gástrica e Úlcera Pépticac
• Hipnóticos c
• Hipolipidêmicos c
• Resinas de Ligação ao Ácido Biliarc
• Inibidores da HMG-CoA Redutase c
• Imunossupressores
• Contraceptivos Orais, Contendo Estrógeno
• Moduladores Seletivos de Receptor de Estrógeno
• Esteróides Adrenocorticaisc
• Antituberculosos c
• Vitaminas c
Drogas Específicas Relatadas
• álcool d
• aminoglutetimida
• amobarbital
• atorvastatina
• azatioprina
• butabarbital
• butalbital
• carbamazepina
• hidrato de cloral d
• clordiazepóxido
• clortalidona
• colestiramina d
• clozapina
• corticotropina
• cortisona
• Subdosagem de COUMADIN
• ciclofosfamida d
• dicloxacilina
• etclorvinol
• glutetiimida
• griseofulvina
• haloperidol
• meprobamato
• 6-mercaptopurina
• metimazol d
• cloridrato de moricizina d
• nafcilina
• paraldeído
• pentobarbital
• fenobarbital
• fenitoína d
• prednisona d
• primidona
• propiltiouracila d
• raloxifeno
• ranitidina d
• rifampina
• secobarbital
• espironolactona
• sucralfato
• trazodona
• vitamina C (alta dose)
• vitamina K
Também: dieta alta em vitamina K.
Determinações não confiáveis de TP/INR.
d Foram relatados aumentos e reduções das respostas à TP/INR.
Uma vez que o paciente pode ficar exposto a uma combinação dos fatores acima, o efeito final de COUMADIN sobre a resposta de TP/INR pode ser imprevisível. Portanto, o monitoramento mais freqüente da TP/INR é recomendável. As medicações de interação desconhecida com cumarinas devem receber atenção especial. Quando o uso dessas medicações for iniciado ou interrompido, o monitoramento mais freqüente da TP/INR é recomendável.
Foi relatado que a administração concomitante de varfarina e ticlopidina pode estar associada à hepatite colestática.
Medicamentos Fitoterápicos: Deve-se ter cautela quando medicamentos fitoterápicos) forem administrados concomitantemente com COUMADIN. Existem poucos estudos adequados e bem controlados que avaliam o potencial de interações metabólicas e/ou farmacológicas entre os fitoterápicos e COUMADIN. Devido à ausência de padronização na fabricação das preparações fitoterápicas, a quantidade de princípios ativos pode variar. Isto pode comprometer ainda mais a capacidade de avaliar as interações e efeitos em potencial sobre a anticoagulação. Recomenda-se monitorar a resposta do paciente com determinações adicionais de TP/INR ao iniciar ou interromper o uso de fitoterápicos.
Os fitoterápicos específicos que, segundo relatos, afetam a terapia com COUMADIN incluem os seguintes:
– Bromelaínas, Danshen, Dong Quai (Angelica sinensis), alho e Ginkgo biloba estão mais freqüentemente associados a um AUMENTO dos efeitos de COUMADIN.
– A coenzima Q10 (ubidecarenona) e a erva-de-São-João estão mais freqüentemente associadas a uma REDUÇÃO dos efeitos de COUMADIN.
Alguns fitoterápicos podem causar episódios de sangramento quando administrados isoladamente (por exemplo, alho e Ginkgo biloba) e podem ter propriedades anticoagulantes, antiplaquetárias e/ou fibrinolíticas. Espera-se que esses efeitos sejam aditivos aos efeitos anticoagulantes de COUMADIN. Em contrapartida, outros fitoterápicos podem apresentar propriedades coagulantes quando administrados isoladamente ou podem reduzir os efeitos de COUMADIN.
Alguns fitoterápicos que podem afetar a coagulação estão relacionados abaixo para fins de referência; no entanto, essa lista não deve ser considerada totalmente abrangente. Muitos fitoterápicos possuem vários nomes populares e nomes científicos. São apresentados os nomes botânicos comuns mais amplamente reconhecidos.

 

Fitoterápicos que contêm cumarinas com efeitos anticoagulantes em potencial:
• Alfafa
• Angélica (Dong Quai)
• Semente de anis
• Arnica
• Assa-fétida
• Bogbean 1
• Boldo
• Buchu
• Cápsico 2
• Cássia 3
• Aipo
• Camomila (dos Alemães e Romana)
• Dente-de-leão 3
• Feno-grego
• Castanha-da-índia
• Rábano-rústico
• Alcaçuz 3
• Úlmaria 1
• Urtiga
• Salsa
• Flor de Maracujá
• Prickly Ash (do Norte)
• Quássia
• Trevo Vermelho
• Trevo-de-cheiro
• Feno-de-cheiro
• Fava-de-cheiro
• Cenoura selvagem
• Alface selvagem
Fitoterápicos diversos com propriedades anticoagulantes:
• Bodelha (Fucus)
• Pau d’arco
Fitoterápicos que contém salicilato e/ou propriedades antiplaquetárias:
• Agrimônia 4
• Aloe Gel
• Aspen
• Cimicífuga
• Black Haw
• Bogbean 1
• Cássia 3
• Trevo
• Dente-de-leão 3
• Feverfew
• Alho 5
• Salsaparrilha Alemã
• Gengibre
• Ginkgo Biloba
• Ginseng (Panax) 5
• Alcaçuz 3
• Úlmaria 1
• Cebola 5
• Policosanol
• Álamo
• Sênega
• Tamarindo
• Salgueiro
• Gualtéria
Fitoterápicos com propriedades fibrinolíticas:
• Bromelaínas
• Cápsico 2
• Alho 5
• Ginseng (Panax) 5
• Nicotinato de Inositol
• Cebola 5
Fitoterápicos com propriedades coagulantes:
• Agrimônia 4
• Goldenseal Hidraste
• Visco
• Milefólio
1 Contém cumarinas e salicilato.
2 Contém cumarinas e possui propriedades fibrinolíticas.
3 Contém cumarinas e possui propriedades antiplaquetárias.
4 Contém salicilato e possui propriedades coagulantes.
5 Possui propriedades antiplaquetárias e fibrinolíticas.

 

Efeito Sobre Outras Drogas: As cumarinas também podem afetar a ação de outras drogas. Os agentes hipoglicêmicos (clorpropamida e tolbutamida) e os anticonvulsivantes (fenitoína e fenobarbital) podem se acumular no organismo como resultado da interferência em seu metabolismo ou excreção.
Pacientes com Risco Especial: Uma vez que COUMADIN é uma droga de faixa ou índice terapêutico estreito, deve-se ter cautela quando a varfarina sódica for administrada a certos pacientes, por exemplo, pacientes idosos ou debilitados ou quando administrada em qualquer situação ou condição física em que houver risco adicional de hemorragia.
Injeções intramusculares (I.M.) de medicações concomitantes devem ser limitadas às extremidades superiores que permitem o fácil acesso para compressão manual, inspeções quanto à presença de sangramento e uso de bandagens de pressão.
Deve-se ter cautela quando COUMADIN (ou varfarina) for administrado concomitantemente com antiinflamatórios não esteroidais (AINES), incluindo a ácido acetilsalicílico, de modo a garantir que nenhuma alteração da dosagem de anticoagulante seja necessária. Além das interações medicamentosas específicas que podem afetar a TP/INR, os AINEs, incluindo a ácido acetilsalicílico, podem inibir a agregação plaquetária e podem causar sangramento gastrintestinal, ulceração péptica e/ou perfuração.
A resistência adquirida ou hereditária à varfarina deve ser considerada se grandes doses diárias de COUMADIN forem necessárias para manter a TP/INR do paciente dentro da faixa terapêutica normal.

 

REAÇÕES ADVERSAS
Os potenciais eventos adversos com COUMADIN podem incluir:
– Hemorragia fatal ou não fatal de qualquer tecido ou órgão. Essa é uma conseqüência do efeito anticoagulante. Os sinais, sintomas e gravidade irão variar de acordo com a localização e o grau ou extensão do sangramento. As complicações hemorrágicas podem se manifestar na forma de paralisia; parestesia; dor de cabeça, dor no peito, no abdômen, nas articulações, músculos ou outro tipo de dor; tontura; falta de ar, dificuldade de respirar ou engolir; sudorese sem explicação; fraqueza; hipotensão; ou choque sem explicação. Portanto, a possibilidade de hemorragia deve ser considerada ao se avaliar a condição de qualquer paciente que apresente anticoagulação e queixas que não indicam um diagnóstico claro. O sangramento durante a terapia com anticoagulante nem sempre está relacionado à TP/INR. (ver: SUPERDOSE –Tratamento).
– O sangramento que ocorre quando a TP/INR está dentro da faixa terapêutica garante a investigação diagnóstica, pois pode revelar uma lesão anteriormente não suspeita, por exemplo, um tumor, úlcera, etc.
– Necrose da pele e de outros tecidos. (ver ADVERTÊNCIAS).

– As reações adversas relatadas de forma não freqüente incluem: reações de hipersensibilidade/alérgicas, microembolização sistêmica do colesterol, síndrome dos dedos roxos, hepatite, lesão hepática colestática, icterícia, elevação das enzimas hepáticas, vasculite, edema, febre, erupção cutânea, dermatite, incluindo erupções com bolhas, urticária, dor abdominal incluindo cólicas, flatulência/timpanismo, fadiga, letargia, mal-estar, astenia, náusea, vômito, diarréia, dor, dor de cabeça, tontura, alteração do paladar, prurido, alopecia, intolerância ao frio e parestesia, incluindo a sensação de frio e calafrios.
Raros eventos de calcificação traqueal ou traqueobrônquica foram relatados em associação à terapia prolongada com varfarina. A significância clínica desse evento é desconhecida.
Priapismo foi associado à administração do anticoagulante; no entanto, uma relação causal não foi estabelecida.

 

SUPERDOSE
Sinais e Sintomas: Sangramento anormal suspeito ou não evidente (por exemplo, surgimento de sangue nas fezes ou na urina, hematúria, sangramento menstrual excessivo, melena, petéquia, hematomas excessivos ou exsudação persistente de lesões superficiais) são manifestações precoces de anticoagulação além de um nível seguro e satisfatório.
Tratamento: A anticoagulação excessiva, com ou sem sangramento, pode ser controlada pela interrupção da terapia com COUMADIN e, se necessário, pela administração oral ou parenteral de vitamina K1. (Vide as recomendações que acompanham as preparações de vitamina K1 antes do uso).
Esse uso de vitamina K1 reduz a resposta à subseqüente terapia com COUMADIN. Os pacientes podem retornar à condição trombótica observada antes do tratamento após a rápida reversão de uma TP/INR prolongada. A retomada da administração de COUMADIN reverte o efeito da vitamina K e uma TP/INR terapêutica pode novamente ser obtida através do cuidadoso ajuste posológico. Se a rápida anticoagulação for indicada, a heparina pode ser preferível como terapia inicial.
Se o sangramento menor evoluir para um sangramento importante, administrar 5 a 25 mg (e, em casos raros, até 50 mg) de vitamina K1 por via parenteral. Em situações emergenciais de hemorragia grave, os fatores de coagulação podem retornar ao nível normal através da administração de 200 a 500 mL de sangue total fresco ou plasma fresco congelado, ou ainda através da administração de complexo de Fator IX comercialmente disponível.
O risco de hepatite e de outras doenças virais está associado ao uso desses hemoderivados; o complexo de Fator IX também está associado a um maior risco de trombose. Portanto, essas preparações devem ser utilizadas somente em episódios de sangramento excepcionais ou que representem risco à vida após a superdose com COUMADIN.
As preparações purificadas de Fator IX não devem ser utilizadas, pois não podem aumentar os níveis de protrombina, de Fator VII e de Fator X que também são reduzidos juntamente com os níveis de Fator IX como resultado do tratamento com COUMADIN. Pode ser também administrada uma papa de hemácias em caso de perda significativa de sangue. As infusões de sangue ou plasma devem ser cuidadosamente monitoradas a fim de evitar a precipitação de edema pulmonar em pacientes idosos ou pacientes com problemas cardíacos.

 

ARMAZENAGEM
Este medicamento deve ser protegido da umidade e da luz, e ser mantido em local com temperatura ambiente, de preferência entre 15ºC e 30ºC.
Todo medicamento deve ser mantido for a do alcance das crianças.

 

REFERÊNCIAS
1. Poller, L: Laboratory Control of Anticoagulante Therapy. Seminars in Thrombosis and Hemostasis. Vol 12. No. 1, pp 13-19, 1986.
2. Hirsh, J.: Is the Dose of Warfarin Prescribed by American Physicians Unnecessarily High Arch Int Med, Vol. 147, pp. 769-771, 1987.
3. Cook, D.J., Guyatt, H.G., Laupacis, A., Sackett, D.L.: Rules of Evidence and Clinical Recommendations on the Use of Antithrombotic Agents. Chest ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest. Vol 102 (Suppl), pp. 305§-311§, 1992.
4. Hirsh, J., Dalen, J., Deykin, D., Poller, L; Oral Anticoagulants Mechanism of Action, Clinical Effectiveness, and Optimal Therapeutic Range. Chest ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy. Chest, Vol. 102 (Suppl), pp. 312§-325§, 1992
5. Hirsh, J., M.D., F.C.C.P.; Hamilton Civic Hospitals Research Center, Hamilton, Ontario, Personal Communication.
***nº do lote, data de fabricação e data de validade: vide cartucho.

 

***VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
Reg. MS – 1.0180.0280
Farm. Bioq. Responsável:
Dra Tathiane Aoqui de Souza
CRF-SP nº 26.655
Fabricado por:
Bristol-Myers Squibb Holdings Pharma LTDA
Manati- Porto Rico
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BRISTOL-MYERS SQUIBB FARMACÊUTICA S.A.
Rua Carlos Gomes, 924 – Santo Amaro – São Paulo – SP
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Bula do Bufferin Cardio (Antiagregante Plaquetário)

Bufferin-CardioBula do Bufferin® cardio:
ácido acetilsalicílico tamponado

 

Forma farmacêutica e apresentações
Bufferin® cardio é apresentado na forma de comprimidos revestidos com 81 mg de ácido acetilsalicílico em formulação tamponada. Embalagens com 8, 10 ou 30 comprimidos revestidos.
USO ADULTO
Uso oral

 

Composição:
Cada comprimido revestido contém 81 mg de ácido acetilsalicílico em formulação tamponada com carbonato de cálcio, óxido de magnésio e carbonato de magnésio.
Excipientes: carbonato de cálcio, óxido de magnésio, carbonato de magnésio, amido de milho, ácido cítrico anidro, fosfato de sódio monobásico, estearato de magnésio, hidroxipropilmetilcelulose, dióxido de titânio, polietilenoglicol, polissorbato 80, propilenoglicol e corante FD&C azul.

 

I) Informações ao Paciente
Como este medicamento funciona?
Bufferin® cardio contém a substância ativa ácido acetilsalicílico, que inibe a síntese de prostaglandinas e de tromboxano A2, prevenindo a agregação plaquetária e a formação de trombos.
Bufferin® cardio contém ácido acetilsalicílico em formulação tamponada, o que possibilita uma absorção mais rápida, proporcionando o dobro da concentração plasmática obtida com o ácido acetilsalicílico comum.
Os três componentes de ação tamponante, o carbonato de cálcio, o óxido de magnésio e o carbonato de magnésio, presentes na fórmula de Bufferin® cardio, ajudam a prevenir o aparecimento de eventos gastrointestinais comuns às formulações simples do ácido acetilsalicílico.

 

Porque este medicamento foi indicado?
Bufferin® cardio é indicado para inibir a agregação das plaquetas, sendo, então, recomendado para o tratamento pós-infarto do miocárdio e após angina instável.

 

Quando não devo usar este medicamento?
Não tome Bufferin® cardio em casos de alergia ao ácido acetilsalicílico ou a qualquer componente da formulação. Não tome este medicamento se você tiver asma, problemas de estômago persistentes ou não, úlceras ou problemas de hemorragia, a menos que com orientação médica.
Bufferin® cardio não deve ser tomado por longo prazo sem orientação do médico.

 

ADVERTÊNCIAS
Há risco de ocorrer hemorragia durante o uso de medicamentos contendo ácido acetilsalicílico nos pacientes que consomem três ou mais doses de bebida alcoólica todos os dias.
Mesmo doses baixas de Bufferin® cardio ocasionam aumento no tempo de sangramento, podendo afetar os pacientes portadores de hemofilia (hereditária ou adquirida), deficiência de vitamina K ou doenças do fígado.
Podem ocorrer efeitos gastrintestinais, tais como dor no estômago, azia, náusea, vômito e sangramento gastrintestinal intenso.
Pacientes com histórico de úlcera péptica devem evitar o uso de Bufferin® cardio devido à possibilidde do aparecimento de irritação da mucosa gástrica e sangramento.

 

Gravidez e amamentação:
Nos casos de gravidez ou amamentação, você somente poderá tomar Bufferin® cardio se for claramente necessário, sob orientação de um médico.
Você não deve tomar Bufferin® cardio nos últimos três meses de gravidez, a menos que seja sob orientação médica, pelo risco de complicações para a mãe e o bebê durante o parto.

 

Pacientes idosos
Antes de iniciar o tratamento de longo prazo com o ácido acetilsalicílico, recomenda-se avaliar a existência de problemas renais e complicações gastrintestinais.

 

PRECAUÇÕES
Bufferin® cardio deve ser evitado em pacientes que sofram de problemas graves nos rins ou no fígado.
Condução de veículos e uso de máquinas:
Não foram observados até o momento efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e operar máquinas.

 

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
Deve ser evitada a ingestão concomitante de Bufferin® cardio com álcool e com drogas como acetazolamida, anticoagulantes orais, heparina, hipoglicemiantes, metotrexato e probenecida.
INFORME AO MÉDICO OU CIRURGIÃO-DENTISTA O APARECIMENTO DE REAÇÕES INDESEJÁVEIS, SE VOCÊ ESTÁ FAZENDO USO DE ALGUM OUTRO MEDICAMENTO OU SE ESTIVER TOMANDO BUFFERIN® CARDIO ANTES DE QUALQUER CIRURGIA.
NÃO USE MEDICAMENTO SEM O CONHECIMENTO DO SEU MÉDICO; PODE SER PERIGOSO PARA A SUA SAÚDE.

 

Como devo usar este medicamento?

 

ASPECTO FÍSICO
Bufferin® cardio é um comprimido revestido, redondo, de coloração branca a quase branca.

 

CARACTERÍSTICAS ORGANOLÉPTICAS
Bufferin® cardio é um comprimido revestido com cheiro característico.

 

DOSAGEM
Devem ser administrados de 1 a 4 comprimidos por dia, a critério médico.

 

COMO USAR
Bufferin® cardio deve ser tomado com um copo cheio de água, a menos que o paciente esteja sob restrição de fluidos, durante ou após a refeição.
Tome Bufferin® cardio sem mastigar.

 

SIGA A ORIENTAÇÃO DE SEU MÉDICO, RESPEITANDO SEMPRE OS HORÁRIOS, AS DOSES E A DURAÇÃO DO TRATAMENTO. NÃO INTERROMPA O TRATAMENTO SEM O CONHECIMENTO DO SEU MÉDIDO.
NÃO USE O MEDICAMENTO COM O PRAZO DE VALIDADE VENCIDO. ANTES DE USAR OBSERVE O ASPECTO DO MEDICAMENTO.
ESTE MEDICAMENTO NÃO PODE SER PARTIDO OU MASTIGADO.

 

Quais os males que este medicamento pode causar?
informe o médico caso ocorram, durante o tratamento, náusea, vômito, dor de estômago, distúrbios gastrintestinais, sangramento gastrintestinal e reações alérgicas. No caso de tontura, diminuição da sensibilidade auditiva e zumbido, suspender a medicação. Bufferin® cardio pode causar urticária severa, angioedema ou broncoespasmo.

 

O que fazer se alguém usar uma grande quantidade deste medicamento de uma só vez?
Na intoxicação aguda, podem ocorrer hipoglicemia, erupções de pele, zumbido, náuseas, vômitos, dirtuúrbios visuais e auditivos, cefaléia, tontura, confusão ou hemorragia gastrintestinal.

 

Na intoxicação crônica, podem ocorrer delírio, tremor, dificuldade respiratória, suor, febre e coma.
EM CASO DE SUPERDOSE ACIDENTAL, PROCURAR AUXÍLIO MÉDICO IMEDIATAMENTE.

Onde e como deve guardar este medicamento?
Conservar o produto em temperatura ambiente (entre 15 e 30°C), protegido da umidade e do calor excessivo.
TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.

 

II) Informações técnicas ao profissional de saúde
Características farmacológicas
Descrição: Bufferin® cardio contém ácido acetilsalicílico em formulação tamponada o que possibilita uma absorção mais rápida, proporcionando o dobro da concentração plasmática obtida com o ácido acetilsalicílico comum.
Os três componentes de ação tamponante, o carbonato de cálcio, o óxido de magnésio e o carbonato de magnésio, presentes na fórmula de Bufferin® cardio, ajudam a prevenir o aparecimento de eventos gastrintestinais comuns às formulações simples do ácido acetilsalicílico. Os comprimidos revestidos facilitam a ingestão.
O ácido acetilsalicílico inibe a síntese de prostaglandinas e de tromboxano A2, prevenindo a agregação plaquetária e a formação de trombos.
Mecanismo de ação: Bufferin® cardio é um potente inibidor tanto da síntese das prostaglandinas como da agregação plaquetária, entre os derivados do ácido salicílico. As diferenças entre a atividade Bufferin® cardio e a do ácido salicílico são devidas ao grupo acetila da molécula de ácido acetilsalicílico. Este grupo é responsável pela inativação da via cicloxigenase.

 

Farmacocinética
Absorção: é absorvido no trato gastrointestinal.
Distribuição: o ácido acetilsalicílico é amplamente distribuído para todos os tecidos e fluidos corporais, inclusive no sistema nervoso central, no leite materno e nos tecidos fetais. As concentrações mais altas são encontradas no plasma, fígado, córtex renal, coração e pulmões.
A ligação dos salicilatos às proteínas plasmáticas é dependente da concentração. Em doses baixas ( < 100 microgramas/ml), aproximadamente 90% do salicilato no plasma estão ligados à albumina, enquanto em concentrações mais altas ( > 400 microgramas/mL), somente 75% estão ligados.

 

Metabolismo: o ácido acetilsalicílico é rapidamente hidrolisado no plasma em ácido salicílico, tanto que seus níveis plasmáticos são essencialmente indetectáveis após 1-2 horas da ingestão da dose. O ácido salicílico tem meia-vida plasmática de aproximadamente 6 horas. Para doses tóxicas seguidas (10-20 g) a meia-vida plasmática pode ser aumentada para mais de 20 horas.
Eliminação: a taxa de eliminação da droga é constante em relação à concentração plasmática. A excreção renal da droga inalterada depende do pH urinário. Na medida em que o pH urinário chega em torno de 6,5, o clearance renal do salicilato livre aumenta de menos de 5% para mais de 80% .

 

Farmacodinâmica
O ácido acetilsalicílico afeta a agregação plaquetária pela inibição irreversível da cicloxigenase. Este efeito perdura por toda a vida plaquetária, prevenindo a formação do fator tromboxano A2, responsável pela agregação plaquetária.
Resultados de eficácia
Muitos estudos demonstram a eficácia do ácido acetilsalicílico em doses baixas (75 a 325 mg) como agente antiplaquetário na prevenção primária e secundária em eventos cardiovasculares como infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, tromboembolia, e outros eventos cardiovasculares.

 

Referências:
1) Final report on the aspirin component of the ongoing physicians’ health study. The New Englan Journal of Medicine. Volume 321 – Number 3 – July 20, 1989. p. 129 – 135.
2) Randomised trial of intravenous streptokinase oral aspirin, both, or neither among 17 187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2 (Second International study of Infarct Survival – Collaborative Group). The Lancet. Saturday 13 August 1988. p. 349 – 360.

 

Indicações
Bufferin® cardio é indicado para inibição da agregação plaquetária em: AVE isquêmico, prevenção de ataque isquêmico transitório e infarto cerebral, infarto agudo do miocárdio, prevenção de infarto do miocárdio recorrente, angina pectoris instável e angina pectoris estável crônica, prevenção de trombose coronariana em pacientes com fatores de risco, prevenção de trombose venosa e embolia pulmonar. Ainda, após cirurgia vascular ou intervenções do tipo angioplastia percutânea transluminal coronária e cirurgia de revascularização do miocárdio.
Contra-indicações
Bufferin® cardio é contra-indicado para pacientes com conhecida alergia ao ácido acetilsalicílico e a qualquer componente da formulação, ou a produtos que contenham anti inflamatórios não-esteroidais e pacientes com asma, rinite e pólipos nasais.
É contra-indicado na presença de diátese hemorrágica, de úlcera gastrointestinal e nos três últimos meses de gravidez, assim como em pacientes com anemia severa e histórico de irregularidade na coagulação sangüínea.
Modo de usar e cuidados de conservação depois de aberto
Para uso oral. Conservar o produto em temperatura ambiente (entre 15 e 30°C), protegido da umidade e do calor excessivo.
Este medicamento não pode ser partido ou mastigado.
Posologia
Cada dose de Bufferin® cardio deve ser tomada com um copo cheio de água, a menos que o paciente esteja sob restrição de fluidos, durante ou após a refeição.

Devem ser administrados de 1 a 4 comprimidos por dia, a critério médico.

 

Advertências
Álcool: pacientes que consomem três ou mais doses de bebida alcoólica todos os dias devem ser aconselhados sobre os riscos de hemorragia durante o uso de produtos contendo ácido acetilsalicílico, como é o caso de Bufferin® cardio.
Anormalidades de Coagulação: mesmo doses baixas de Bufferin® cardio podem inibir a função plaquetária, levando a um aumento no tempo de sangramento. Isto pode afetar pacientes portadores de desordens hemorrágicas (hemofilia hereditária ou adquirida, deficiência de vitamina k ou doenças hepáticas).
Efeitos colaterais no trato gastrintestinal: incluem dor no estômago, azia, náusea, vômito e sangramento gastrintestinal intenso. Embora a minoria dos sintomas do trato gástrico superior, como a dispepsia, seja comum e possa ocorrer a qualquer momento durante a terapia, médicos devem permanecer alerta para os sinais de ulceração e sangramento, mesmo na ausência de sintomas gastrointestinais prévios.

 

Úlcera péptica: pacientes com histórico de úlcera péptica ativa devem evitar o uso de Bufferin® cardio, dada a possibilidade de aparecimento de irritação da mucosa gástrica e sangramento.

 

Precauções
Insuficiência renal: evitar Bufferin® cardio em pacientes com insuficiência renal grave (taxa de filtração glomerular menor que 10 mL/min.).
Insuficiência hepática: evitar Bufferin® cardio em pacientes com insuficiência hepática grave.
Testes Laboratoriais: o ácido acetilsalicílico tem sido associado a elevados níveis de enzimas hepáticas, de uréia e creatinina sérica, a hipercalemia, proteinúria e tempo de sangramento prolongado.

 

Gravidez e lactação
Em caso de gravidez ou amamentação, Bufferin® cardio deve ser administrado apenas se for claramente necessário. Este medicamento não deve ser usado durante os três últimos meses de gravidez, a menos que seja sob orientação médica, dado o risco de acarretar problemas ao feto ou complicações durante o parto.

 

O salicilato é excretado no leite humano e pode causar erupções cutâneas, anormalidades plaquetárias e sangramento em lactentes.

 

Capacidade para dirigir veículos e operar máquinas
Não foram observados até o momento efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e operar máquinas.

 

Uso em idosos
Antes de iniciar o tratamento de longo prazo com o ácido acetilsalicílico, recomenda-se avaliar a existência de problemas renais e complicações gastrintestinais.

 

Interações medicamentosas
Inibidores da enzima conversora da angiotensina: os efeitos hiponatrêmicos e hipotensivos dos inibidores da ECA podem ser diminuídos pela administração concomitante de ácido acetilsalicílico, devido ao seu efeito indireto sobre a via de conversão renina-angiotensina.

 

Acetazolamida: o uso concomitante de acetazolamida e ácido acetilsalicílico pode levar a um aumento da concentração sérica da acetazolamida (e toxicidade) devido à competição para secreção no túbulo renal.
Terapia anticoagulante (heparina e varfarina): pacientes sob terapia anticoagulante de sangramento têm o risco aumentado em função da interação das drogas e o efeito sobre as plaquetas. O ácido acetilsalicílico pode deslocar a ligação da varfarina às proteínas plasmáticas, levando ao prolongamento do tempo de protrombina e do tempo de sangramento. Pode aumentar a atividade anticoagulante da heparina, com maior risco de sangramento.

 

Anticonvulsivantes: os salicilatos podem deslocar a ligação da fenitoína e do ácido valpróico às proteínas plasmáticas, aumentando os níveis séricos do ácido valpróico e da fenitoína.

 

Betabloqueadores: o efeito hipotensivo dos betabloqueadores pode ser diminuído pela administração concomitante do ácido acetilsalicílico devido à inibição das prostaglandinas renais, produzindo diminuição do fluxo sangüíneo renal e retenção de sais e fluidos.

 

Diuréticos: a eficácia dos diuréticos pode ser diminuída pela administração concomitante do ácido acetilsalicilíco, devido à inibição das prostaglandinas renais, levando a uma diminuição do fluxo sangüíneo renal e à retenção de sais e fluidos.

 

Metotrexato: salicilatos podem inibir o “clearance” renal do metotrexato, causando toxicidade da medula óssea.
Drogas antiinflamatórias não esteroidais: o uso corrente destas drogas juntamente com ácido acetilsalicílico deve ser evitado, pois pode aumentar o sangramento ou levar a uma diminuição da função renal.

 

Hipoglicemiantes orais: doses moderadas de ácido acetilsalicílico podem aumentar a eficácia destas drogas, levando a hipoglicemia.
Agentes uricosúricos (probenecida e sulfinpirazona): salicilatos antagonizam a ação destas drogas.
Reações adversas a medicamentos
Muitos eventos adversos devido à ingestão de ácido acetilsalicílico são relacionados à dose.
Abaixo está descrita uma lista de reações adversas que foram reportadas na literatura.

 

Gerais: febre, hipotermia e sede.
Cardiovascular: disritmia, hipotensão e taquicardia.

 

Sistema nervoso central: agitação, edema cerebral, coma, confusão, tontura, dor de cabeça, hemorragia intracraniana ou subdural, letargia e convulsões.

Fluidos e eletrólitos: desidratação, hipercalemia, acidose metabólica e alcalose respiratória.

 

Gastrointestinal: dispepsia, sangramento gastrointestinal, ulceração e perfuração, náusea, vômito, elevação transitória das enzimas hepáticas, hepatite, síndrome de Reye e pancreatite.

 

Hematológico: prolongamento do tempo de protrombina, coagulação intravascular disseminada, coagulopatia e trombocitopenia.

 

Hipersensibilidade: anafilaxia aguda, angioedema, asma, broncoespasmo, edema de laringe e urticária.

 

Musculoesquelético: rabdomiólise.

 

Metabolismo: hiperglicemia e hipoglicemia (em crianças).

 

Reprodutivo: gravidez e trabalho de parto prolongado, bebês natimortos, baixo peso do recém-nascido e sangramento antes e após o parto.

 

Respiratório: aumento anormal dos movimentos respiratórios, edema pulmonar e respiração excessivamente rápida.

 

Sentidos especiais: perda de audição e zumbido. Pacientes que freqüentemente apresentam perda de audição, podem ter dificuldade em perceber o zumbido. Nestes pacientes, zumbido não pode ser usado como um indicador clínico de salicilismo.

 

Urogenital: nefrite intersticial, necrose papilar, proteinúria, insuficiência renal e falência renal.
Superdose
A superdose por salicilatos pode resultar de uma superdosagem aguda ou intoxicação crônica. Mesmo na ausência de sinais ou sintomas de uma intoxicação, procurar imediatamente um médico ou um Centro de Intoxicações.

 

Sinais e sintomas: em uma superdose aguda poderão ocorrer alterações graves do equilíbrio acidobásico que são complicadas com hipertermia e desidratação. Alcalose respiratória ocorre mais cedo enquanto a hiperventilação está presente, mas é rapidamente seguida por acidose metabólica.
Hipoglicemia, erupções de pele, zumbido, náuseas, vômitos, distúrbios visuais e auditivos, cefaléia, tontura, confusão e hemorragia gastrointestinal também podem ocorrer.
Na intoxicação crônica, podem ocorrer delírio, tremor dispnéia, sudorese, hipertermia e coma.
O tratamento da intoxicação com o ácido acetilsalicílico depende da extensão, do estágio e dos sintomas clínicos do quadro.

 

Em casos de intoxicação aguda, recomendam-se as medidas usuais para reduzir a absorção do princípio ativo, para acelerar a excreção e monitorar o balanço hídrico e eletrolítico e para normalizar a temperatura e a atividade respiratória.

 

EM CASO DE SUPERDOSE ACIDENTAL, PROCURAR AUXÍLIO MÉDICO IMEDIATAMENTE.

 

Armazenagem
Conservar o produto em temperatura ambiente (entre 15 e 30°C), protegido da umidade e do calor excessivo.

 

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