Bula do Klaricid (Antibiótico)

KlaricidBula do KLARICID:
claritromicina

 

I) IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO:
KLARICID
claritromicina
Formas Farmacêuticas, vias de administração e apresentações:
KLARICID (claritromicina) grânulos para suspensão pediátrica 25 mg/mL: frasco contendo
claritromicina na forma de grânulos com marcação para acréscimo de água filtrada ou
fervida e resfriada o suficiente para formar 60 mL de suspensão, adaptador e seringa
dosadora para administração oral.
KLARICID (claritromicina) grânulos para suspensão pediátrica 50 mg/mL: frasco contendo
claritromicina na forma de grânulos com marcação para acréscimo de água filtrada ou
fervida e resfriada o suficiente para formar 60 mL de suspensão, adaptador e seringa
dosadora para administração oral.

 

USO ADULTO E PEDIÁTRICO

 

Composição:
Após a reconstituição de KLARICID (claritomicina) grânulos para suspensão pediátrica 25
mg/mL, cada 1 mL da suspensão conterá:
Claritromicina…………………………………………. 25 mg
Excipientes: Ácido cítrico, dióxido de titânio, sacarose, sorbato de potássio, goma xantana,
maltodextrina, sabor ponche frutas, sílica gel e água.
Após a reconstituição de KLARICID (claritromicina) grânulos para suspensão pediátrica 50
mg/mL, cada 1 mL da suspensão conterá:
Claritromicina …………………………………………….. 50 mg
Excipientes: Ácido cítrico, dióxido de titânio, sacarose, sorbato de potássio, goma xantana,
maltodextrina, sabor ponche frutas, sílica gel e água.

 

II) INFORMAÇÕES AO PACIENTE

 

AÇÃO DO MEDICAMENTO
KLARICID (claritromicina) é um antibiótico do tipo macrolídeo, que age inibindo a produção
de proteínas pelas bactérias sensíveis à claritromicina.
A claritromicina é rapidamente absorvida depois de tomada por via oral (boca), começando a
agir cerca de 2 horas após ingestão.
ABBOTT LABORATÓRIOS DO BRASIL LTDA.

 

INDICAÇÕES DO MEDICAMENTO
KLARICID (claritromicina) está indicado para o tratamento das infecções da vias
respiratórias, infecções da pele e infecções da boca. KLARICID® (claritromicina) também
está indicado para infecções causadas por micobactérias e para tratamento do Helicobacter
pylori, junto com lansoprazol e amoxicilina.

 

RISCOS DO MEDICAMENTO

 

Contra-Indicações
KLARICID (claritromicina) está contra-indicado para pacientes com conhecida alergia aos
antibióticos macrolídeos e a qualquer componente da fórmula. Também está contra-indicado
se o paciente estiver fazendo uso dos seguintes medicamentos: astemizol, cisaprida,
pimozida, terfenadina e ergotamina ou diidroergotamina.
Este medicamento é contra-indicado na faixa etária de até 6 meses de idade.

 

Advertências
Colite pseudomembranosa foi descrita para quase todos os agentes antibacterianos,
incluindo macrolídeos, podendo sua gravidade variar de leve a risco de vida.

 

Precauções
KLARICID® (claritromicina) deve ser dado com cuidado a pacientes com alteração da função
do fígado ou dos rins.
Há relatos pós-comercialização de toxicidade por colchicina quando usada juntamente com
claritromicina, especialmente em pacientes idosos e com insuficiência renal. Óbitos foram
reportados em alguns destes pacientes.
Deve-se considerar a possibilidade de resistência bacteriana cruzada entre a claritromicina e
outros macrolídeos, como a lincomicina e clindamicina.

 

Uso em idosos, crianças e outros grupos de risco
Uso em idosos: não há restrições para uso de KLARICID (claritromicina) em idosos,
desde que tenham função normal dos rins.
Uso em crianças e lactentes: não se recomenda o uso da claritromicina em crianças
menores de 6 meses de idade.
Uso na amamentação: a segurança do uso da claritromicina durante o aleitamento materno
ainda não está estabelecida. A claritromicina é excretada no leite materno.
Gravidez e lactação: a segurança do uso da claritromicina durante a gravidez não foi ainda
estabelecida. Os benefícios e os riscos da utilização de KLARICID® (claritromicina) na
mulher grávida devem ser ponderados pelo médico prescritor, principalmente durante os três
primeiros meses da gravidez.
Informe seu médico a ocorrência de gravidez na vigência do tratamento ou após o seu
término. Informar ao médico se está amamentando.
Não deve ser utilizado durante a gravidez e a amamentação, exceto sob orientação
médica.

 

Uso em pacientes com disfunção renal: de acordo com o resultado de exames
laboratoriais (depuração da creatinina) analisados pelo médico, a dose de claritromicina
pode ser reduzida à metade. A administração não deve se prolongar além de 14 dias nesses
pacientes.
Uso em pacientes com disfunção hepática: não são necessários ajustes nas doses de
claritromicina em pacientes com disfunção hepática moderada ou grave, desde que
apresentem função renal normal.

 

Interações medicamentosas, alimentares e com testes laboratoriais
KLARICID (claritromicina) não deve ser usado em pacientes que estejam tomando
astemizol, cisaprida, pimozida e terfenadina e ergonatamina ou diidroergotamina.
As seguintes substâncias podem ter suas concentrações aumentadas no sangue e suas
eliminações prejudicadas quando utilizadas juntamente com claritromicina: os
anticoagulantes orais (ex.: warfarina), alcalóides do ergot, alprazolam, astemizol,
carbamazepina, cilostazol, cisaprida, metilprednisolona, omeprazol, pimozida, quinidina,
sildenafil, sinvastatina, terfenadina, triazolam, tacrolimus, lovastatina, disopiramida,
midazolam, ciclosporina, vimblastina, rifabutina, fenitoína, valproato, teofilina e
carbamazepina.
Rabdomiólise (lesão de fibras musculares) foi raramente relatada quando claritromicina foi
administrada junto com medicamentos usados para controle de colesterol, como lovastatina
e sinvastatina.
O uso de claritromicina junto com anticoagulantes orais pode aumentar o efeito destes,
sendo necessário o controle do tempo de protrombina (exame laboratorial) nesses
pacientes.
Aumento nas concentrações de digoxina pode ocorrer em pacientes que recebem
claritromicina comprimidos junto com digoxina. O monitoramento dos níveis séricos da
digoxina (exame laboratorial) deve ser considerado.
Foi descrito que os macrolídeos, como a claritromicina, podem alterar o metabolismo dos
medicamentos: terfenadina, astemizol, cisaprida e pimozida, resultando em aumento da
ação destes, o que pode estar associado com arritmias cardíacas. Também foram relatados
casos de arritmias com o uso de claritromicina junto com quinidina ou disopramida.
Estudos indicaram que o uso de claritromicina juntamente com ergotamina ou
diidroergotamina foi associado com a toxicidade aguda de ergot, caracterizada por
vasoespasmos (contração e dilatação dos vasos) e isquemia (falta de oxigênio) das
extremidades e outros tecidos, inclusive sistema nervoso central.
A toxicidade de colchicina foi relatada em estudos quando usada juntamente com
claritromicina, especialmente em pacientes idosos e com insuficiência renal. Os pacientes
devem ser monitorizados quanto a sintomas clínicos de toxicidade por colchicina.
Interações medicamentosas com antiretrovirais: o uso de comprimidos de claritromicina
junto com zidovudina em pacientes adultos pode resultar em diminuição do efeito da
zidovudina. Para que isso não ocorra, deve-se intercalar as doses da claritromicina e da
zidovudina. Esta interação não parece ocorrer em crianças tratadas com claritromicina
suspensão e zidovudina ou dideoxinosina. O uso de claritromicina junto com ritonavir não
requer ajustes em pacientes com função normal dos rins. Entretanto, em pacientes com
alteração na função dos rins, a dose de claritromicina deve ser diminuída.
KLARICID (claritromicina) grânulos para suspensão pediátrica pode ser administrado tanto
em jejum quanto com alimentos.
Atenção diabéticos: contém açúcar.
Informe ao médico ou cirurgião-dentista o aparecimento de reações indesejáveis.
Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está fazendo uso de algum outro
medicamento.
Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a
sua saúde.

 

MODO DE USO
KLARICID (claritromicina) grânulos para suspensão pediátrica é um pó cristalino, branco ou
esbranquiçado, amargo e sem cheiro. Deve ser tomado por via oral (boca), depois de
corretamente preparado.

 

Preparo de suspensão:
Reconstitua a suspensão de acordo com as seguintes instruções:
1- Acrescente água filtrada ao frasco até a marca indicada pela flecha no
rótulo e agite bem.
2- Acrescente água filtrada novamente até que o volume do frasco atinja
novamente a marca indicada pela flecha e agite até a obtenção de uma
suspensão homogênea.

Depois de preparada, a suspensão poderá conter partículas não dissolvidas, o que não
impede sua utilização. Para melhor absorção, recomenda-se ingerir um pouco de água após
cada dose. A suspensão deve ser bem agitada antes de cada administração. Lavar bem a
seringa dosadora toda vez que a mesma for utilizada.
Para a administração de KLARICID(claritromicina) grânulos para suspensão pediátrica,
vide o folheto em anexo contendo as instruções de uso.

 

Posologia:
Posologia geral:
A dose diária recomendada para crianças de 6 meses a 12 anos é de 7,5 mg por kg de peso
por dose, duas vezes ao dia. A duração normal do tratamento é de 5 a 10 dias. A suspensão
pode ser administrada com ou sem alimentos e pode ser tomada com leite.

 

Insuficiência renal:
Em pacientes com alteração da função dos rins, a dose usada deve ser metade da dose
normal. O tempo de tratamento não deve ser maior do que 14 dias nesses pacientes.
Tratamento de MAC (Mycobacterium avium complex):
Em crianças com infecções por micobactérias, a dose de claritromicina recomendada para
tratamento é de 15 a 30 mg por kg de peso ao dia, divididos em duas vezes, pelo tempo
determinado pelo médico.
O que devo fazer se esquecer de tomar uma dose do medicamento?
Entre em contato com seu médico.
Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a
duração do tratamento. Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu
médico.
Este medicamento não pode ser partido ou mastigado.
Não use o medicamento com o prazo de validade vencido. Antes de usar observe o
aspecto do medicamento.

 

REAÇÕES ADVERSAS
As reações adversas mais freqüentes relacionadas com o uso da claritromicina são:
náuseas, vômitos, dor de barriga e diarréia. Outras reações adversas: dor de cabeça,
alteração do paladar e alterações do fígado (como hepatite e aumento passageiro das
enzimas do fígado). A alteração no fígado pode ser grave, mas geralmente volta à
normalidade com o fim da medicação. Em situações muito raras, morte por insuficiência do
fígado foi relatada e geralmente estava associada com doenças graves e/ou uso conjunto
com outras medicações. Pode ocorrer colite pseudomembranosa associada ao uso de
claritromicina. Arritmias cardíacas foram raramente relatadas com claritromicina. Alterações
da mucosa da boca e da língua foram relatadas durante o tratamento com claritromicina,
assim como descoloração dos dentes, geralmente reversível com limpeza profissional.
Reações alérgicas podem ocorrer. Houve relatos de tontura, vertigens, ansiedade, insônia,
pesadelos, zumbidos, confusão, desorientação, alucinação, psicose e despersonalização;
entretanto, não foi estabelecida uma relação de causa/efeito com a claritromicina. Foi
relatada perda auditiva com claritromicina, geralmente reversível com a retirada do
medicamento. Foram descritas alterações do olfato, normalmente em conjunto com
alterações do paladar. Foram descritos raros casos de hipoglicemia, leucopenia (diminuição
das células brancas do sangue), trombocitopenia (diminuição das plaquetas), pancreatite e
convulsões. Foram reportados raros casos de nefrite intersticial com o uso de claritromicina.
Há relatos pós-comercialização de toxicidade por colchicina quando usada juntamente com
claritromicina, especialmente em pacientes idosos e com insuficiência renal; óbitos foram
reportados em alguns destes pacientes.

 

CONDUTA EM CASO DE SUPERDOSAGEM
A ingestão de grandes quantidades de claritromicina pode produzir sintomas gastrintestinais.
A superdosagem deve ser tratada com lavagem gástrica o mais rapidamente possível, no
hospital.

 

CUIDADOS DE CONSERVAÇÃO E USO
KLARICID (claritromicina) grânulos para suspensão pediátrica deve ser armazenado em
temperatura ambiente (15 – 30°C), ao abrigo da luz e da umidade. A suspensão pediátrica
pode ser usada por até 14 dias após o preparo, desde que mantida em temperatura
ambiente (15 – 30°C), ao abrigo da luz e da umidade, fora da geladeira, com o frasco
tampado.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

 

III) INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS

 

Descrição
KLARICID® (claritromicina) grânulos para suspensão pediátrica é uma forma farmacêutica
de uso preferencialmente pediátrico. A claritromicina é um antibiótico semi-sintético do grupo
dos macrolídeos, obtido pela substituição do grupo hidroxila na posição 6 pelo grupo CH3O
no anel lactônico da eritromicina. A claritromicina é a 6-O-metil-eritromicina. O peso
molecular é 747,96. A claritromicina é um pó cristalino, branco ou esbranquiçado, amargo e
sem cheiro, levemente solúvel em metanol, etanol e acetonitrila, e praticamente insolúvel em
água.

 

Microbiologia
A claritromicina exerce sua ação antibacteriana através de sua ligação às subunidades
ribossômicas 50S dos agentes patogênicos sensíveis, suprimindo-lhes a síntese protéica. A
claritromicina apresenta excelente atividade in vitro tanto contra cepas padronizadas de
bactérias quanto contra bactérias isoladas na clínica. A claritromicina é altamente potente
contra uma grande variedade de organismos gram-positivos e gram-negativos aeróbios e
anaeróbios. As concentrações inibitórias mínimas (CIMs) da claritromicina geralmente são
uma diluição log2 mais potente do que as CIMs da eritromicina. Os dados in vitro também
indicam que a claritromicina apresenta uma excelente atividade contra Legionella
pneumophilia, Mycoplasma pneumoniae e Helicobacter (Campylobacter) pylori. A
claritromicina possui atividade bactericida contra Helicobacter pylori; essa atividade é maior
em pH neutro do que em pH ácido. Dados in vitro e in vivo mostram que este antibiótico
apresenta atividade contra espécies de micobactérias clinicamente significativa. Os dados in
vitro indicam que espécies de Enterobacteriaceae e de pseudomonas e outros bacilos gramnegativos
não fermentadores de lactose não são sensíveis a claritromicina.
A claritromicina tem se mostrado ativa contra a maioria das cepas dos seguintes
microorganismos, tanto in vitro quanto em infecções clínicas:
Microorganismos gram-positivos aeróbios: Staphylococcus aureus, Streptococcus
pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Listeria monocytogenes.
Microorganismos gram-negativos aeróbios: Haemophilus influenzae, Haemophilus
parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Legionella pneumophila.
Outros microorganismos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (TWAR).
Micobactérias: Mycobacterium leprae, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium chelonae,
Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium avium complex (MAC) consistindo de:
Mycobacterium avium e Mycobacterium intracellulare.
A produção de betalactamase não deve apresentar efeitos sobre a atividade da
claritromicina.
NOTA: a maioria das cepas de estafilococos resistentes a meticilina e a oxacilina são
resistentes a claritromicina.
Helicobacter: Helicobacter pylori: em culturas realizadas antes do tratamento, o H. pylori foi
isolado e as CIMs da claritromicina foram determinadas em 104 pacientes. Destes, quatro
pacientes apresentavam cepas resistentes, dois apresentavam cepas com sensibilidade
intermediária e 98 apresentavam cepas sensíveis.

 

Os seguintes dados in vitro estão disponíveis, mas seu significado clínico é
desconhecido. A claritromicina apresenta atividade in vitro contra a maioria das cepas dos
seguintes microorganismos; entretanto, a segurança e eficácia da claritromicina no
tratamento de infecções clínicas devido a esses microorganismos ainda não foram
estabelecidas em estudos clínicos adequados e bem controlados.
Microorganismos aeróbios gram-positivos: Streptococcus agalactiae, Streptococci
(Grupo C, F e G), Streptococcus viridans.
Microorganismos aeróbios gram-negativos: Bordetella pertussis, Pasteurella multocida.
Microorganismos anaeróbios gram-positivos: Propionibacterium acnes, Clostridium
perfringens, Peptococcus niger.
Microorganismos anaeróbios gram-negativos: Bacteroides melaninogenicus.
Espiroquetas: Borrelia burgdorferi, Treponema pallidum.
Campilobacter: Campylobacter jejuni.
O principal metabólito da claritromicina em humanos e outros primatas é o metabólito
microbiologicamente ativo 14-OH-claritromicina. Este metabólito é tão ativo quanto, ou 1 a 2
vezes menos ativo do que a substância-mãe para a maioria dos microorganismos, exceto
contra o H. influenzae contra o qual é duas vezes mais ativo. A substância-mãe e o
metabólito 14-OH exercem tanto atividade aditiva quanto efeito sinérgico sobre o H.
influenzae in vitro e in vivo, dependendo da cepa bacteriana.
A claritromicina se mostrou duas a dez vezes mais ativa do que a eritromicina em vários
modelos experimentais em animais. Foi demonstrado, por exemplo, que ela é mais ativa do
que eritromicina em infecções sistêmicas, em abscessos cutâneos e infecções do trato
respiratório em camundongos, causadas por S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes e H.
influenzae. Em cobaias com infecção por Legionella, este efeito foi mais pronunciado; uma
dose intraperitoneal de 1,6 mg/kg/dia de claritromicina foi mais efetiva do que 50 mg/kg/dia
de eritromicina.

 

Testes de sensibilidade
Os métodos quantitativos que requerem medida dos diâmetros das zonas fornecem
estimativas mais precisas da sensibilidade antibiótica. Um procedimento recomendado
utiliza discos impregnados com 15 mcg de claritromicina para testar a sensibilidade; as
interpretações correlacionam o diâmetro das zonas do disco de teste com os valores das
CIMs para a claritromicina. As CIMs são determinadas pelo método de diluição em caldo ou
ágar. Com este procedimento, um relatório do laboratório de “sensível” indica que o
organismo infectante provavelmente responderá ao tratamento. Um relatório de “resistente”
indica que o organismo infectante provavelmente não responderá ao tratamento. Um
relatório de “sensibilidade intermediária” sugere que o efeito terapêutico da substância pode
ser duvidoso ou que o organismo poderia ser sensível se fossem utilizadas doses maiores
(este último também é referido como “moderadamente sensível”).

Farmacocinética
Estudos iniciais de farmacocinética foram obtidos com a claritromicina na forma
farmacêutica de comprimidos. Esses dados indicaram que a absorção é rápida pelo trato
gastrintestinal e a biodisponibilidade absoluta de um comprimido de 50mg de claritromicina é
de 50%. Tanto o início da absorção quanto a formação do metabólito 14-OH-claritromicina
foram levemente retardados na presença de alimento, mas a biodisponibilidade não foi
afetada na administração do medicamento no estado de desjejum.
Estudos in vitro mostraram que a média de ligação protéica da claritromicina no plasma
humano foi de 70% a concentrações de 0,45 a 4,5mcg/mL.
A biodisponibilidade e farmacocinética de KLARICID® (claritromicina) grânulos para
suspensão pediátrica foram investigadas em adultos e pacientes pediátricos. Um estudo de
dose única em adultos mostrou que a biodisponibilidade da formulação pediátrica é
equivalente ou levemente maior que a biodisponibilidade do comprimido (dosagem de
250mg). Assim como no comprimido, a administração da suspensão pediátrica com
alimentos leva a um discreto retardo no início da absorção, mas não afeta a
biodisponibilidade total da claritromicina. A Cmáx, ASC (área sob a curva) e o T1/2 da
claritromicina suspensão foram de 0,95mcg/mL, 6,5mcg hr/mL e 3,7 horas, respectivamente,
enquanto que, para a forma farmacêutica de comprimidos 250mg foram 1,10mcg/mL,
6,3mcg hr/mL e 3,3 horas, respectivamente.
Em um estudo de dose múltipla em adultos, no qual foram administrados 250mg de
KLARICID® (claritromicina) grânulos para suspensão pediátrica a cada 12 horas, o steadystate
foi alcançado após a quinta dose. Os parâmetros farmacocinéticos após a quinta dose
eram: Cmax 1,98 mcg/mL, ASC 11,5mcg hr/mL, Tmax 2,8 horas e T1/2 3,2 horas para a
claritromicina e 0,67, 5,33, 2,9 e 4,9, respectivamente, para o metabólito 14-OHclaritromicina.
Em indivíduos saudáveis, o pico de concentração sérica foi atingido 2 horas após a ingestão
da dose oral. Com a dose BID, sendo administrado um comprimido de 250mg a cada 12
horas, o pico de concentração sérica de claritromicina no steady-state foi alcançado em 2 a
3 dias e foi de, aproximadamente, 1mcg/mL. O pico de concentração sérica correspondente
à dose de 500mg administrada a cada 12 horas, foi de 2 a 3mcg/mL.
A meia-vida de eliminação da claritromicina foi em torno de 3 a 4 horas para o comprimido
de 250mg administrado a cada 12 horas e aumentou para 5 a 7 horas quando foram
administrados 500mg a cada 12 horas. O metabólito principal, 14-OH-claritromicina, alcança
um pico de concentração no steady-state de aproximadamente 0,6mcg/mL e a meia-vida de
eliminação é de 5 a 6 horas depois da administração de 250mg a cada 12 horas. Com a
dose de 500mg a cada 12 horas, o pico de concentração no steady-state do 14-OHclaritromicina
é discretamente mais alto (até 1mcg/mL), e a meia-vida de eliminação é em
torno de 7 horas. Com esta dose, o steady-state é alcançado em 2 ou 3 dias.
Aproximadamente 20% da dose de 250mg de claritromicina administrada a cada 12 horas é
excretado na urina de forma inalterada. Para a dose de 500mg administrada a cada 12
horas, a excreção na urina na forma inalterada é de aproximadamente 30%. No entanto, o
clearance renal da claritromicina é relativamente independente da dose e se aproxima do
índice regular de filtração glomerular. O principal metabólito encontrado na urina é a 14-OHABBOTT
claritromicina, o qual responde por 10 a 15% adicionais, tanto para doses de 250mg ou
500mg, administradas a cada 12 horas.
A claritromicina e seu metabólito 14-OH são facilmente distribuídos nos tecidos e fluidos
corporais. A concentração nos tecidos é normalmente maior que a concentração sérica.
Em pacientes pediátricos, a claritromicina demonstrou boa biodisponibilidade com um perfil
farmacocinético coerente com resultados prévios de adultos usando a mesma formulação de
suspensão. Os resultados indicaram uma absorção rápida e extensa em pacientes
pediátricos e, com exceção de um leve retardo no início da absorção, a alimentação parece
não afetar significantemente a biodisponibilidade e perfil farmacocinético da claritromicina.
Os parâmetros farmacocinéticos obtidos após a nona dose no quinto dia de tratamento
foram os seguintes para a claritromicina: Cmax 4,60mcg/mL, ASC 15,7mcg/hr/mL e Tmax 2,8
horas. Os valores correspondentes para o metabólito 14-OH-claritromicina foram:
1,64mcg/mL, 6,69mcg/hr/mL e 2,7 horas, respectivamente. A meia-vida de eliminação foi de
aproximadamente 2,2 horas e 4,3 horas para a substância-mãe e seu metabólito,
respectivamente.
Em outro estudo, informações foram obtidas a partir da administração de claritromicina no
ouvido médio em pacientes com otite. Aproximadamente 2,5 horas depois de receber a
quinta dose (a dose era de 7,5mg/kg BID), a concentração de claritromicina era de
2,53mcg/g de fluido no ouvido médio e a concentração do metabólito 14-OH-claritromicina
era de 1,27mcg/g. A concentração da substância-mãe e seu metabólito foram quase o dobro
da concentração sérica correspondente.

 

Insuficiência hepática
A concentração de claritromicina no steady-state, em indivíduos com insuficiência hepática,
não difere da concentração em indivíduos sadios. No entanto, a concentração do metabólito
14-OH-claritromicina foi menor em indivíduos com insuficiência hepática. O decréscimo na
formação desse metabólito compensou o aumento no clearance renal da claritromicina em
indivíduos com insuficiência hepática, quando comparados a indivíduos sadios.

 

Insuficiência renal
A farmacocinética da claritromicina foi alterada em indivíduos com insuficiência renal que
receberam múltiplas doses de 500mg. Os níveis plasmáticos, a meia-vida, Cmáx, Cmín e a
AUC da claritromicina e de seu metabólito foram maiores nos pacientes com insuficiência
renal. Essas alterações são correlacionadas ao grau de insuficiência renal; quanto mais
grave a insuficiência, mais significativa é a diferença.

 

Pacientes idosos
Em um estudo comparativo entre indivíduos jovens sadios e idosos sadios recebendo
500mg de claritromicina em doses orais múltiplas, os níveis plasmáticos foram maiores e a
eliminação foi mais lenta no grupo dos idosos. No entanto, não houve diferença entre os
dois grupos quando o clearance renal da claritromicina foi relacionado com o clearance da
creatinina. Concluiu-se que qualquer efeito com relação à claritromicina não está ligado à
idade do paciente, e sim à função renal.

Pacientes com infecções por micobactérias
As concentrações de equilíbrio da claritromicina e seu metabólito, observadas após
administração das doses usuais em pacientes infectados pelo HIV (comprimidos para os
adultos e suspensão pediátrica para as crianças), foram semelhantes àquelas observadas
em indivíduos normais. Entretanto, com as doses elevadas que podem ser requeridas para o
tratamento de infecções por micobactérias, as concentrações da claritromicina podem ser
muito maiores do que aquelas observadas com as doses usuais. Os dados de
farmacocinética de maior concentração plasmática e meia-vida de eliminação mais longa
observados nestas circunstâncias são consistentes com a conhecida não linearidade da
farmacocinética da claritromicina.

 

Toxicologia
Toxicidade aguda, subcrônica e crônica: estudos foram realizados em camundongos,
ratos, cães e/ou macacos, com a administração oral de claritromicina, desde uma única
dose oral até a administração oral diária por 6 meses consecutivos. Nenhum sinal de
toxicidade foi observado com o emprego de doses muito superiores àquelas
proporcionalmente terapêuticas em humanos. Os sinais clínicos com emprego de doses
tóxicas incluem vômitos, fraqueza, diminuição no consumo de alimentos e ganho de peso,
salivação, desidratação e hiperatividade. Fezes amareladas foram eliminadas em algumas
ocasiões por alguns macacos que receberam doses de 400 mg/kg/dia durante 28 dias.
Nesses estudos com doses tóxicas em animais, o fígado foi o órgão-alvo principal. O
desenvolvimento de hepatotoxicidade em todas as espécies foi detectado pela elevação das
concentrações séricas de fosfatase alcalina, aspartato e alanina aminotransferases, gamaglutamiltransferase
e/ou desidrogenase lática. A descontinuação do uso do medicamento
geralmente resulta no retorno desses parâmetros específicos aos valores normais. O
estômago, o timo e outros tecidos linfóides e os rins foram menos afetados em diversos
estudos com doses tóxicas. Edema conjuntival e lacrimejamento, após posologias próximas
às terapêuticas, ocorreram em cães. Utilizando-se uma posologia de 400 mg/kg/dia, alguns
cães e macacos desenvolveram opacidade e/ou edema corneal.
Experiência clínica em pacientes com infecções não causadas por micobactérias: em
estudos clínicos, a claritromicina, na dose de 7,5 mg/kg duas vezes ao dia, se mostrou
segura e eficaz no tratamento de pacientes pediátricos com infecções que requeriam
tratamento antibiótico oral. A claritromicina foi avaliada em mais de 1200 crianças, de idade
entre seis meses e 12 anos, com otite média, faringite, infecções cutâneas e infecções do
trato respiratório inferior. Nesses estudos, a claritromicina apresentou eficácia clínica e
bacteriológica comparável àquela dos agentes de referência, incluindo a penicilina-V,
amoxicilina, amoxicilina-clavulanato, etilssuccinato de eritromicina, cefaclor e cefadroxila.
Experiência clínica em pacientes com infecções causadas por micobactérias: um
estudo preliminar em pacientes pediátricos (alguns dos quais HIV positivos) com infecções
causadas por micobactérias, demonstrou que a claritromicina foi segura e eficaz quando
administrada isoladamente ou em combinação com a zidovudina ou dideoxinosina. A
claritromicina suspensão pediátrica foi administrada nas doses de 7,5 mg/kg, 15 mg/kg ou
30 mg/kg, divididas em duas administrações. Foram observados alguns efeitos sobre os
parâmetros de farmacocinética quando a claritromicina foi administrada concomitantemente
com compostos antiretrovirais, mas as alterações foram mínimas e provavelmente sem
significado clínico. As doses de claritromicina de até 30 mg/kg foram bem toleradas. A
claritromicina foi eficaz no tratamento de infecções disseminadas causadas por bactérias do
complexo M. avium em pacientes pediátricos com AIDS, sendo que em alguns pacientes foi
demonstrada eficácia após mais de um ano de tratamento.
Mutagenicidade: foram realizados estudos para avaliar o potencial mutagênico da
claritromicina, através de sistemas de testes com microssomas hepáticos de ratos ativados
e não ativados (Ames Test). Resultados desses estudos não evidenciaram potencial
mutagênico para concentrações iguais ou menores a 25 mcg de claritromicina por placas de
Petri. Numa concentração de 50 mcg, a droga foi tóxica para todas as cepas testadas.

 

RESULTADOS DE EFICÁCIA
Os resultados de eficácia estão disponíveis em referências bibliográficas.
Referências Bibliográficas
Caso haja interesse em conhecer as referências bibliográficas e/ou estudos clínicos
disponíveis para este medicamento, por favor entre em contato com nosso Serviço de
Atendimento ao Consumidor – Abbott Center através do telefone 0800 7031050.

 

INDICAÇÕES
KLARICID (claritromicina) está indicado para o tratamento de infecções de vias aéreas
superiores e inferiores, infecções de pele e tecidos moles e infecções bucais, causadas por
todos os microorganismos sensíveis a claritromicina. Também está indicado para infecções
disseminadas ou localizadas produzidas por micobactérias e para prevenção de infecção por
MAC (Mycobacterium avium complex) em pacientes infectados pelo HIV, com contagem de
linfócitos CD4 menor ou igual a 100/mm3. KLARICID (claritromicina) é indicado, em
associação com lansoprazol e amoxicilina, para a erradicação do Helicobacter pylori,
resultando em diminuição da recidiva de úlceras duodenais. Está demonstrado que 90 a
100% dos pacientes com úlcera duodenal estão infectados por esse patógeno e que sua
erradicação reduz o índice de recorrência de úlceras duodenais, reduzindo assim, a
necessidade de terapêutica anti-secretora de manutenção.

 

CONTRA-INDICAÇÕES
KLARICID (claritromicina) está contra-indicado para o tratamento de pacientes com
conhecida hipersensibilidade aos antibióticos macrolídeos e a qualquer componente da
fórmula. A administração concomitante de claritromicina com astemizol, cisaprida, pimozida,
terfenadina e ergotamina ou diidroergotamina está contra-indicada (ver Interações
medicamentosas).

 

MODO DE USAR E CUIDADOS DE CONSERVAÇÃO DEPOIS DE ABERTO

 

Este medicamento deve ser guardado em temperatura ambiente, ao abrigo da luz e da
umidade.
O consumo de alimentos pouco antes da ingestão de KLARICID® (claritromicina) pode
retardar ligeiramente o início da absorção da claritromicina; entretanto, não prejudica a sua
biodisponibilidade nem as suas concentrações no organismo.

 

Preparo de suspensão:
Reconstitua a suspensão de acordo com as seguintes instruções:
1- Acrescente água filtrada ao frasco até a marca indicada pela flecha no
rótulo e agite bem.
2- Acrescente água filtrada novamente até que o volume do frasco atinja
novamente a marca indicada pela flecha e agite até a obtenção de uma
suspensão homogênea.
Depois de preparada, a suspensão poderá conter partículas não dissolvidas, o que não
impede a sua utilização. Para melhor absorção, recomenda-se ingerir um pouco de água
após cada dose. A suspensão deve ser bem agitada antes de cada administração. Lavar
bem a seringa dosadora toda vez que a mesma for utilizada.
Para a administração de KLARICID(claritromicina) grânulos para suspensão pediátrica,
vide o folheto em anexo contendo as instruções de uso.

 

POSOLOGIA
A dose diária recomendada, para crianças de 6 meses a 12 anos, é de 7,5 mg/kg de peso
corporal (correspondentes a 0,3 mL/kg de peso corporal da suspensão reconstituída de 25
mg/mL; ou correspondente a 0,15 mL/kg de peso corporal da suspensão reconstituída de 50
mg/mL), duas vezes ao dia. A duração normal do tratamento é de 5 a 10 dias, dependendo
do patógeno envolvido e da gravidade do quadro. A suspensão pode ser administrada com
ou sem alimentos e pode ser tomada com leite.
Insuficiência renal: em pacientes com função renal comprometida, com depuração da
creatinina inferior a 30 mL/min, a dose deve ser reduzida à metade. A administração não
deve se prolongar por mais de 14 dias nesses pacientes.

 

Tratamento de MAC (Mycobacterium avium complex)
Em crianças com infecções disseminadas ou localizadas por micobactérias, a dose de
claritromicina recomendada para tratamento é de 15 a 30 mg/kg de peso ao dia, divididas
em duas vezes. Nesses casos, o tratamento com claritromicina deve continuar pelo tempo
em que for demonstrado benefício clínico. A adição de outros medicamentos contra
micobactérias pode ser benéfica.
Em pacientes com disfunção renal, os seguintes ajustes deverão ser considerados: para
pacientes com depuração de creatinina entre 30 e 60 mL/min, a dose de claritromicina deve
ser reduzida em 50%. Para pacientes com depuração de creatinina menor do que 30
mL/min, a dose de claritromicina deverá ser diminuída em 75%. Doses de claritromicina
maiores que 1 g/dia não devem ser administradas concomitantemente com ritonavir.

 

ADVERTÊNCIAS
A claritromicina é eliminada principalmente pelo fígado, devendo ser administrada com
cautela a pacientes com função hepática alterada. Deve ser também administrada com
precaução a pacientes com comprometimento moderado a grave da função renal. Deve ser
considerada a possibilidade de resistência bacteriana cruzada entre a claritromicina e os
outros macrolídeos, como a lincomicina e a clindamicina. Colite pseudomembranosa foi
descrita para quase todos os agentes antibacterianos, incluindo macrolídeos, podendo sua
gravidade variar de leve a risco de vida.
Há relatos pós-comercialização de toxicidade por colchicina quando administrada
concomitantemente com claritromicina, especialmente em pacientes idosos e com
insuficiência renal. Óbitos foram reportados em alguns destes pacientes (ver Interações
Medicamentosas).

 

USO EM IDOSOS, CRIANÇAS E OUTROS GRUPOS DE RISCO

 

Uso em idosos: não há restrições para uso de KLARICID (claritromicina) em idosos,
desde que tenham função renal normal. Em idosos com prejuízo da função renal, a dose
deve ser reduzida à metade (ver orientação específica em Posologia).

 

Uso em crianças e lactentes: a segurança e a eficácia da claritromicina em crianças com
idade inferior a 6 meses não foram determinadas.

 

Uso na gravidez: a segurança do uso da claritromicina durante a gravidez não foi ainda
estabelecida. Os benefícios e os riscos da utilização de KLARICID (claritromicina) na
mulher grávida devem ser ponderados pelo médico prescritor, principalmente durante os três
primeiros meses da gravidez.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação
médica ou do cirurgião-dentista.

 

Uso na amamentação: a segurança do uso da claritromicina durante o aleitamento materno
ainda não está estabelecida. A claritromicina é excretada pelo leite materno.

 

Uso em pacientes com disfunção renal: em pacientes com disfunção renal, com
depuração da creatinina inferior a 30 mL/min, a dose deve ser reduzida à metade. A
administração não deve se prolongar por mais de 14 dias nesses pacientes.

 

Uso em pacientes com disfunção hepática: não são necessários ajustes nas doses de
claritromicina em pacientes com disfunção hepática moderada ou grave, desde que
apresentem função renal normal. A claritromicina é excretada principalmente pelo fígado,
devendo ser administrada com cautela em pacientes com função hepática alterada.

 

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
Interações relacionadas à enzima citocromo P450
Os dados disponíveis até o presente indicam que a claritromicina é metabolizada no fígado,
principalmente pela enzima do sistema citocromo P450 3A (CYP3A). Este é um mecanismo
importante que determina muitas interações medicamentosas. O metabolismo de outras
substâncias por este sistema pode ser inibido pela administração concomitante com
claritromicina e pode ser associado com elevações nos níveis plasmáticos dessas outras
substâncias.
As seguintes substâncias são sabidamente ou supostamente metabolizadas pela mesma
isoenzima CYP3A: anticoagulantes orais (ex.: warfarina), alcalóides do ergot, alprazolam,
astemizol, carbamazepina, cilostazol, cisaprida, metilprednisolona, omeprazol, pimozida,
quinidina, sildenafil, sinvastatina, terfenadina, triazolam, tacrolimus, lovastatina,
disopiramida, midazolam, ciclosporina, vimblastina e rifabutina. Substâncias que interagem
por mecanismos semelhantes através de outras isoenzimas dentro do sistema citocromo
P450 incluem a fenitoína, teofilina e valproato.
Resultados de estudos clínicos revelaram que existe um aumento discreto, mas
estatisticamente significativo (p menor ou igual a 0,05), nos níveis circulantes de teofilina ou
de carbamazepina, quando algum desses medicamentos é administrado concomitantemente
com a claritromicina. Os níveis séricos desses medicamentos devem ser bem controlados
em pacientes que os usam concomitantemente com a claritromicina.

 

Interações entre eritromicina e/ou claritromicina e as seguintes substâncias foram relatadas
na pós-comercialização:
Rabdomiólise coincidente com a co-administração de claritromicina e inibidores da HMGCoA
redutase, por exemplo, lovastatina e sinvastatina, tem sido raramente relatada.
Foi descrito que os macrolídeos podem alterar o metabolismo da terfenadina e do astemizol,
assim como da cisaprida e da pimozida, resultando em aumento dos níveis séricos destes, o
que, ocasionalmente, pode estar associado com arritmias cardíacas como QT prolongado,
taquicardia ventricular, fibrilação ventricular e Torsades de Pointes (ver Contra-indicações).
Foram relatados casos de Torsades de Pointes com o uso concomitante de claritromicina e
quinidina ou disopramida, e por isso, os níveis séricos dessas substâncias devem ser
monitorados durante o tratamento concomitante com claritromicina.
Ergotamina/diidroergotamina: estudos de pós-comercialização indicaram que a coadministração
de claritromicina com ergotamina ou diidroergotamina foi associada com
toxicidade aguda de ergot, caracterizada por vasoespasmos e isquemia das extremidades e
outros tecidos, inclusive sistema nervoso central.

 

Interações relacionadas a outras drogas
A administração simultânea de claritromicina e anticoagulantes orais pode potencializar o
efeito destes. Portanto deve-se controlar adequadamente o tempo de protrombina nesses
pacientes.
Elevação nas concentrações séricas de digoxina foram relatadas em pacientes que
receberam concomitantemente claritromicina comprimidos e digoxina. O monitoramento dos
níveis séricos da digoxina deve ser considerada.
Colchicina: a colchicina é um substrato para CYP3A e para o transportador de efluxo, Pglicoproteína
(Pgp). Sabe-se que a claritromicina e outros macrolídeos inibem o CYP3A e a
Pgp. Quando claritromicina e colchicina são administradas concomitantemente, a inibição da
Pgp e/ou do CYP3A pela claritromicina pode levar a um aumento da exposição a colchicina.
Os pacientes devem ser monitorizados quanto a sintomas clínicos de toxicidade por
colchicina (ver Advertências).

 

Interações medicamentosas com antiretrovirais
A administração simultânea de comprimidos de claritromicina e zidovudina a pacientes
adultos pode resultar em decréscimo do estado de equilíbrio (steady-state) das
concentrações de zidovudina. Aparentemente, a claritromicina interfere com a absorção da
zidovudina quando estes medicamentos são administrados simultaneamente, porém esta
interação pode ser evitada intercalando-se as doses de ambos. Esta interação não parece
ocorrer em pacientes pediátricos, tratados concomitantemente com claritromicina suspensão
e zidovudina ou dideoxinosina.
Um estudo farmacocinético demonstrou que a administração concomitante de 200 mg de
ritonavir, a cada 8 horas, e 500 mg de claritromicina, a cada 12 horas, resultou em
importante inibição do metabolismo da claritromicina. A Cmáx da claritromicina aumentou
31%, a Cmín aumentou 182% e a ASC aumentou 77% com a administração concomitante de
ritonavir. Foi observada uma completa inibição da formação do metabólito 14-OHclaritromicina.
Devido a grande janela terapêutica da claritromicina, não é necessária
nenhuma redução de dose em pacientes com função renal normal. Entretanto, em pacientes
com disfunção renal, os seguintes ajustes deverão ser considerados: para pacientes com
depuração de creatinina entre 30 e 60 mL/min, a dose de claritromicina deve ser reduzida
em 50%. Para pacientes com depuração de creatinina menor do que 30 mL/min, a dose de
claritromicina deverá ser diminuída em 75%. Doses de claritromicina maiores que 1 g/dia
não devem ser administradas concomitantemente com ritonavir.

 

REAÇÕES ADVERSAS A MEDICAMENTOS
As reações adversas relacionadas com o uso da claritromicina mais freqüentemente
relatadas foram algumas perturbações gastrintestinais, como náusea, dispepsia, dor
abdominal, vômito e diarréia. Outras reações adversas foram cefaléia, paladar alterado e
elevação transitória de enzimas hepáticas.
Farmacovigilância pós-comercialização
Como ocorre com outros macrolídeos, disfunção hepática, incluindo aumento de enzimas
hepáticas, hepatite colestática e/ou hepatocelular, com ou sem icterícia, tem sido
ocasionalmente relatada com claritromicina. Esta disfunção hepática pode ser grave, sendo
normalmente reversível. Em situações muito raras, insuficiência hepática com desenlace
fatal foi relatada e geralmente estava associada com doenças subjacentes graves e/ou
medicações concomitantes.
Casos isolados de creatinina sérica aumentada foram registrados, não tendo sido
estabelecida nenhuma associação.
Há relatos de colite pseudomembranosa associada ao uso de claritromicina.
Como com outros macrolídeos, prolongamento de intervalos QT, taquicardia ventricular e
Torsades de Pointes foram raramente relatados com claritromicina.
Glossite, estomatite, monilíase oral e descoloração da língua foram relatadas durante o
tratamento com claritromicina. Foi descrita descoloração dos dentes, geralmente reversível
com limpeza profissional.
Reações alérgicas, desde urticária e erupções cutâneas leves, até anafilaxia, síndrome de
Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica foram relatadas. Houve relatos de efeitos
transitórios sobre o SNC, incluindo tontura, vertigens, ansiedade, insônia, pesadelos,
zumbidos, confusão, desorientação, alucinação, psicose e despersonalização; entretanto,
não foi estabelecida uma relação de causa/efeito.
Foi relatada perda auditiva com claritromicina, geralmente reversível com a retirada do
medicamento. Foram descritas alterações do olfato, normalmente em conjunto com
alterações do paladar.
Foram descritos raros casos de hipoglicemia, alguns dos quais ocorreram em pacientes
fazendo uso concomitante de agentes hipoglicemiantes orais ou insulina.
Foram reportados raros casos de leucopenia, trombocitopenia. Casos de pancreatite e
convulsões também foram raramente reportados.
Foram relatados casos de nefrite intersticial com o uso de claritromicina.
Há relatos pós-comercialização de toxicidade por colchicina quando administrada
concomitantemente com claritromicina, especialmente em pacientes idosos e com
insuficiência renal. Óbitos foram reportados em alguns destes pacientes (ver Interações
Medicamentosas e Advertências).

 

Pacientes imunocomprometidos
Em pacientes com AIDS ou outros pacientes imunocomprometidos, tratados com doses
mais elevadas de claritromicina durante períodos prolongados para infecções por
micobactérias, é freqüentemente difícil distinguir os eventos adversos possivelmente
associados com a administração de claritromicina dos sinais da doença subjacente ou de
uma doença intercorrente. Um número limitado de pacientes pediátricos com AIDS foi
tratado com KLARICID (claritromicina) grânulos para suspensão pediátrica para infecções
por micobactérias. Os eventos adversos mais freqüentes, com exceção daqueles
associados à condição do paciente, foram zumbidos, surdez, vômitos, náuseas, dor
abdominal, erupções cutâneas, pancreatite e elevação da amilase. A avaliação dos exames
laboratoriais nesses pacientes foi feita analisando-se os valores muito anormais para os
testes específicos. Baseando-se nesse critério, um paciente pediátrico com AIDS recebendo
menos que 15mg/kg/dia de claritromicina teve uma grave elevação de bilirrubina total. Dos
pacientes que receberam de 15 a 25mg/kg/dia, houve um caso de anormalidade de ALT e
uréia e diminuição importante das plaquetas. Nenhuma dessas anormalidades foi reportada
por pacientes recebendo a dosagem mais alta de claritromicina (mais do que 25mg/kg/dia).
Em pacientes adultos, os eventos adversos relatados por pacientes tratados com doses
totais diárias de 1000 mg de claritromicina foram: náuseas, vômitos, alteração do paladar,
dor abdominal, diarréia, eritema, flatulência, cefaléia, obstipação, alterações da audição e
elevação das transaminases.
Eventos adicionais de baixa freqüência incluíram: dispnéia, insônia e boca seca. Nesses
pacientes imunocomprometidos, a avaliação dos exames laboratoriais foi realizada
analisando-se os valores muito fora dos níveis normais (isto é, extremamente elevados ou
abaixo do limite) para os testes especificados. Com base nesse critério, cerca de 2 a 3% dos
pacientes que receberam 1000 mg de claritromicina ao dia apresentaram níveis
intensamente anormais de transaminases e contagem anormalmente baixa de plaquetas e
leucócitos. Uma porcentagem menor de pacientes também apresentou níveis elevados de
uréia.

 

SUPERDOSAGEM
Alguns relatos indicam que a ingestão de grandes quantidades de claritromicina pode
produzir sintomas gastrintestinais. Foi relatado um caso de paciente com histórico de
transtorno bipolar que ingeriu superdosagem de claritromicina e apresentou estado mental
alterado, comportamento paranóico, hipopotassemia e hipoxemia. A superdosagem deve ser
tratada com a imediata eliminação do produto não absorvido e com medidas de suporte. A
conduta preferível para eliminação é a lavagem gástrica, o mais rapidamente possível. Da
mesma forma que com outros macrolídeos, não há evidências de que a claritromicina possa
ser eliminada por hemodiálise ou diálise peritoneal.

 

ARMAZENAGEM
KLARICID (claritromicina) grânulos para suspensão pediátrica 125 mg/5mL e 250 mg/5mL
deve ser armazenado em temperatura ambiente (15 – 30°C), ao abrigo da luz e da umidade.
A suspensão pediátrica pode ser usada por até 14 dias após o preparo, desde que mantida
em temperatura ambiente (15 – 30°C), ao abrigo da luz e da umidade, sem refrigeração, com
o frasco tampado.

 

MS n° 1.0553.0200
Farm. Responsável: Fábio Bussinger da Silva
CRF-RJ nº 9277
Fabricado por: Abbott Laboratories Argentina S.A.
Avenida Valentin Vergara, 7989 (B1891EUE), Ingeniero Allan
Partido de Florencio Varela – Provincia de Buenos Aires
Argentina
Importado por: Abbott Laboratórios do Brasil Ltda.
Estrada dos Bandeirantes, 2400 – Rio de Janeiro – RJ
CNPJ: 56.998.701/0012-79

 

VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
Nº de lote, data de fabricação e validade: vide rótulo e cartucho.

 

FOLHETO INFORMATIVO
Para a administração de KLARICID(claritromicina) grânulos para suspensão pediátrica,
siga as instruções abaixo:
1- Retire a tampa perfurada da extremidade inferior da seringa.
2- Acople a mesma na boca do frasco e pressione até que se encaixe
totalmente na boca do frasco.
3- Introduza a seringa no orifício da tampa perfurada.
4- Inverta o frasco, retire através da seringa a quantidade de suspensão
até alcançar a marca da dose recomendada.
5- Esvazie o conteúdo da seringa diretamente na boca no paciente.
6- Feche o frasco com a tampa original, sem retirar a tampa perfurada.
7- Separe os componentes da seringa e lave por fora e por dentro com
água em abundância.